Forekomst af kirurgiske procedurespecifikke kliniske vejledninger

Introduktion: Kliniske vejledninger er et middel til sikring af optimal pleje og behandling. Formålet med denne landsdækkende undersøgelse var at kortlægge forekomst og indhold af kliniske vejledninger til behandling og pleje ved colonresektion, nefrektomi, ovariecancerkirurgi, pulmonal lobektomi og knæalloplastik.

Materiale og metoder: Efter afholdelse af landsdækkende workshopper og udarbejdelse af kliniske vejledninger blev et spørgeskema sendt til alle gastrokirurgiske, urologiske, ortopædkirurgiske, gynækologiske og thoraxkirurgiske afdelinger i Danmark for at afdække forekomst og indhold af skriftlige vejledninger for operation inden for de fem ovenstående fagområder. Indikatorer var udvalgte områder relateret til accelererede operationsforløb: skriftlig information ved indlæggelse og udskrivelse, forventet postoperativ indlæggelsestid, plan for mobilisering og ernæring, smertevurdering samt skriftlige udskrivelseskriterier.

Resultater: Undersøgelsens resultater viste, at der inden for hvert speciale kun var 59-88% af afdelingerne, der havde kliniske vejledninger. Undersøgelsen påpeger særlige mangler i forhold til præoperativ information, objektiv smertevurdering, udskrivelseskriterier og skriftlig information ved udskrivelsen.

Konklusion: Skønt der stadig udvikles flere kliniske vejledninger, er der fortsat behov for introduktion og implementering af kliniske vejledninger inden for en række kirurgiske specialer med henblik på optimering af operationsforløbet.

I de senere år har en række kirurgiske procedurer i Danmark gennemgået et kvalitetsløft. Dette er bl.a. sket ved indførelsen af accelererede regimener, som bygger på procedurespecifikke, opdaterede, evidensbaserede behandlings- og plejeprincipper. Evidensbegrebet tolkes her bredt som »den bedste tilgængelige viden«. De overordnede principper for accelererede forløb er ens for alle operationstyper, mens de specifikke anbefalinger varierer afhængigt af operationstype [1].

I 2004 blev Enhed for Perioperativ Sygepleje [2-4] etableret som en landsdækkende funktion med det formål at udvikle og opdatere evidensbaserede, procedurespecifikke kliniske vejledninger for almindelige operationstyper. Den overordnede referenceramme for projektet var de dokumenterede principper for accelererede operationsforløb. Dette koncept indeholder følgende fem kerneområder: systematisk patientinformation, minimering af det kirurgiske stressrespons, effektiv smertebehandling, tidlig oral ernæring og mobilisering. Et optimeret kirurgisk operationsforløb fordrer bl.a. et kendskab til behandlingsdata, behandlingsstruktur og procesorganisering [5]. En væsentlig del af behandlingsprocessen er anvendelsen af kliniske vejledninger med veldefinerede anbefalinger for klinisk praksis til sikring af alle væsentlige aspekter af behandling og pleje i den perioperative periode. Herunder indgår optimeret patientinformation.

Siden oprettelsen af Enhed for Perioperativ Sygepleje er der udarbejdet nationale kliniske vejledninger for colonresektion, knæ- og hoftealloplastik, hoftefraktur, nefrektomi, hernie- og galdekirurgi, hysterektomi, ovariecancerkirurgi, pulmonal lobektomi, brystkirurgi og aortaaneurismer med henblik på optimering af den perioperative pleje og behandling.

De kliniske vejledninger udarbejdes på procedurespecifikke workshopper med deltagelse af sygeplejersker fra de afdelinger, hvor man udfører den pågældende operation, samt læger fra anæstesi og fagspecialet. Dette giver herefter mulighed for lokalt at udarbejde vejledninger, der tager udgangspunkt i den bedste tilgængelige viden, sygeplejerskernes kollektive erfaring og - hvor det er muligt - at inddrage patientperspektivet. Alle kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden for Enhed for Perioperativ Sygepleje [6].

Formålet med denne undersøgelse var at kortlægge forekomst og indhold af kliniske vejledninger til behandling og pleje af patienter ved colonresektion, nefrektomi, ovariecancerkirurgi, pulmonal lobektomi og knæalloplastik på landets kirurgiske afdelinger.

Metode

Alle gastrokirurgiske, urologiske, ortopædkirurgiske, gynækologiske og thoraxkirurgiske afdelinger, som i 2006 udførte de ovennævnte operationer i Danmark, fik tilsendt et spørgeskema til den ansvarlige sygeplejefaglige leder om forekomst og indhold af skriftlige kliniske vejledninger. De afdelinger, der anvendte kliniske vejledninger, indsendte vejledningerne til denne undersøgelses forfattere. Materialet blev vurderet i forhold til få udvalgte indikatorer, der afspejler kerneområder i accelererede operationsforløb, og drøftet på afholdte workshopper i 2004-2006. Indikatorerne blev valideret ved lokale audit både inden for gastrokirurgien og ortopædkirurgien. Kerneområderne var: skriftlig information ved indlæggelsen, forventet antal indlæggelsesdage, planer for postoperativ mobilisering, oral ernæring, anvendelse af objektiv smerteskala, epidural analgesi (hvor det var relevant), veldefinerede udskrivelseskriterier samt udlevering af skriftligt materiale med råd og vejledning efter udskrivelse. Alle afdelinger var anonymiserede, og det vurderedes, at der ikke var etiske konflikter forbundet med undersøgelsen.

I analysen indgik der kun det skriftlige materiale, velvidende at dette ikke gav et fuldstændigt billede af praksis. Imidlertid udgør det skriftlige materiale grundlaget for afdelingens praksis til sikring af opdaterede behandlings- og plejeprincipper. For at øge undersøgelsens kvalitet er de kliniske vejledninger blevet gennemgået uafhængigt af to personer.

Resultater

Der var 100% besvarelse inden for alle kirurgiske specialer. I Tabel 1 , Tabel 2 , Tabel 3 , Tabel 4 og Tabel 5 vises resultatet fra de respektive antal afdelinger, der i Danmark 2006 udførte følgende operationstyper: Tabel 1 colonresektion (n = 25): 22 afdelinger havde kliniske vejledninger (88%), Tabel 2 nefrektomi (n = 17): ti afdelinger havde kliniske vejledninger (59%), Tabel 3: ovariecancerkirurgi (n = 9): syv afdelinger havde kliniske vejledninger (78%), Tabel 4 lobektomi (n = 5): tre afdelinger havde kliniske vejledninger (60%) og Tabel 5 knæalloplastik (n = 28): 21 afdelinger havde kliniske vejledninger (74%). Af hver tabel fremgår det, om de kliniske vejledninger indeholder de udvalgte indikatorer for pleje og behandlingsprincipper for et accelereret operationsforløb angivet med . Sammenfattende viser Tabel 1-5, at der eksisterer kliniske vejledninger på 59-88% af afdelingerne.

Figur 1 viser opfyldelse af indikatorer i forhold til opera-tionstypen: colonresektion, nefrektomi, ovariecancerkirurgi, lobektomi og knæalloplastik. Høj grad af målopfyldelse i indholdet af de kliniske vejledninger findes hos de afdelinger, der ud over at have mål for plejen under indlæggelsen også angiver at have nedskrevne udskrivelseskriterier og skriftlige vejledninger til patienterne om forhold efter udskrivelsen. Høj grad af målopfyldelse findes hos 48% inden for colonresektion, hos 12% ved nefrektomi, hos 11% ved ovariecancer, hos 0% ved lobektomi og hos 29% ved knæalloplastik.

Diskussion

Landsdækkende kliniske databaser, såsom kar-, hernie- og hysterektomidatabasen, er et middel til overvågning af behandlingskvaliteten, herunder indlæggelsestiden, komplika-tionerne og mortaliteten [5]. Det fremgår af disse, at kirurgi stadig er forbundet med morbiditet og varierende behov for hospitalisering. Hvad angår behandlingsprocessen, er introduktion af principperne for et accelereret forløb dokumenteret at føre til hurtigere rehabilitering og dermed mindre morbiditet og hospitaliseringsbehov [1]. Som konsekvens heraf er Enhed for Perioperativ Sygepleje oprettet med henblik på at facilitere information og kommunikation om de optimale pleje- og behandlingsprincipper til en række operationsforløb, resulterende i frembringelse af procedurespecifikke kliniske vejledninger.

Formålet med denne undersøgelse var at finde ud af, hvor udbredt forekomsten af kliniske vejledninger er på kirurgiske afdelinger i Danmark og belyse indholdet af de kliniske vejledninger, da evidensbaserede, kliniske vejledninger, der bygger på principperne for accelererede operationsforløb, har vist sig at kunne forbedre kvaliteten af det postoperative forløb for operationspatienter [7-10].

I colonkirurgien var man pioner på området og introducerede en klinisk vejledning/et accelereret forløb for over ti år siden [1, 7], og i øjeblikket arbejder 22 gastroenterologiske afdelinger ud af 25 (88%) efter evidensbaserede kliniske vejledninger, men stadig indeholder kun 48% af dem mål for alle områderne.

Ovariecancerkirurgi er behæftet med morbiditet, smerter, træthed og indlæggelsesbehov [11], men principperne for et accelereret colonkirurgisk forløb har vist sig at mindske disse [8]. I Danmark foretager man på ni afdelinger ovariecanceroperationer, heraf har de syv (78%) kliniske vejledninger, men kun 11% af disse har mål for alle de anførte kvalitetsområder.

En landsdækkende undersøgelse fra perioden 2002-2005 viste, at nefrektomi efterfulgtes af et hospitaliseringsbehov på ca. ni dage [12], mens det ved et accelereret forløb kan nedsættes til ca. fire dage [10]. Resultaterne af denne undersøgelse viser, at kun ti af 17 afdelinger (59%) har kliniske vejledninger, og heraf har kun 12% mål for alle områder.

Inden for ortopædkirurgien har implementering af principperne for accelererede operationsforløb haft positiv effekt både organisatorisk og fagligt med samtidig høj patienttilfredshed [9, 13, 14]. Knæalloplastik foretages i dag på 28 afdelinger, hvoraf 21 (75%) har kliniske vejledninger, og 29% af disse har nedskrevne mål for alle områder.

En årsrapport fra 2006 viser, at længden af den postoperative indlæggelse for pulmonal lobektomi i Danmark i 2006 var mediant syv dage [15], som formentlig kan nedsættes til ca. fem dage ved revision af pleje- og behandlingsprogrammet [16]. Denne undersøgelse viser, at man på tre ud af fem afdelinger har kliniske vejledninger, og at man ikke på nogen af disse anvender nedskrevne udskrivelseskriterier.

Sammenfattende viser undersøgelsen, at man på landets kirurgiske afdelinger i varierende grad anvender procedurespecifikke kliniske vejledninger inden for en række relevante operationer. Specielt områderne som objektiv smertevurdering og udskrivelseskriterier er mangelfuldt beskrevet for alle operationstyperne. Ud fra et fagligt synspunkt anviser udskrivelseskriterierne mål for behandling og pleje. Disse mål kan være vanskelige at nå inden for den forventede indlæggelsestid, hvis patientens smerteniveau ikke vurderes objektivt, og smerterne ikke behandles optimalt. Utilstrækkelig smertebehandling hindrer mobilisering med deraf følgende hæmmet rehabilitering. Ligeledes anvendes skriftlige vejledninger om forhold efter udskrivelse kun sjældent.

Konklusionen på denne undersøgelse er, at der fortsat er et stort behov for introduktion af kliniske vejledninger ved en række operationsforløb, som en forudsætning for videre implementering af konceptet det accelererede operationsforløb.

Kirsten Rud , Enhed for Perioperativ Sygepleje, Afsnit 3341, Rigshospitalet, Panum, DK-2100 København Ø. E-mail: krud@rh.dk

Antaget: 22. august 2007

Interessekonflikter: Ingen