Forhøjede levertransaminaser ved rabdomyolyse hos rekrut efter felttur

Rabdomyolyse (RM) er en tilstand, der er kendetegnet ved nedbrydning af skeletmuskulatur, uagtet den bagvedliggende årsag. Dette medfører udslip af bl.a. kreatinkinase (CK), myoglobin, laktatdehydrogenase og elektrolytter til blodbanen. Klinisk ses ømhed i muskler, nedsat muskelkraft samt hævelse i ekstremiteter. Alvorlige komplikationer til svær RM er akut nyresvigt, kredsløbssvigt samt elektrolyt- og syre-base-forstyrrelser. Behandlingen beror på at korrigere udløsende årsag samt forebygge, forhindre eller afbøde de systemiske følgevirkninger med bl.a. væsketerapi [1].

Vi præsenterer en case, hvor hård anstrengelse medførte RM med forhøjelse af aspartataminotransferase (ASAT) og alaninaminotransferase (ALAT).

SYGEHISTORIE

En 19-årig kvinde, tidligere sund og rask, havde været med Forsvaret på fire dages intensiv felttur med begrænset indtag af mad og drikke. Der blev gået mange kilometer, og undervejs havde patienten flere episoder med nærbesvimelser samt havde været tiltagende afkræftet. Dertil erhvervede hun sig talrige blodvabler på begge fødder, som udviklede sig til store inficerede sår.

I akutafdelingen ankom hun afkræftet og fremstod let konfus samt slap i fremtoningen. Hun havde rødblussende ansigt, hjertebanken, taledyspnø, ømhed i muskler, hovedpine og svimmelhed. På huden sås flere blå mærker og hudafskrabninger. Der var stabile vitalparametre fraset en høj puls på 110 slag pr. min og en respirationsfrekvens på 22 åndedrag pr. min. Tabel 1 illustrerer patientens biokemiske målinger før behandling, fire og 14 timer efter behandling.

De inficerede fodsår blev behandlet med i.v. antibiotika samt kirurgisk sårrevision. Det kliniske billede rejste mistanken om RM, hvilket blev bekræftet med forhøjede værdier af CK og myoglobin, dog vakte samtidigt forhøjede værdier af ASAT og ALAT en undren. Der blev behandlet med væsketerapi efter gældende retningslinjer [2]. Patienten responderede hurtigt på behandlingen med forbedring af den kliniske tilstand samt korrektion af CK, ASAT, ALAT og Na⁺. Stigning i ASAT og ALAT gav overvejelser om leverudredning, hvilket dog frafaldt efter normal måling af international normalised ratio (INR), basisk fosfatase (BF) og ϒ-glutamyltransferase (GGT). Patienten blev udskrevet velbefindende efter syv dages indlæggelse.

DISKUSSION

Denne case præsenterer RM grundet pludselig udtalt (nontraumatisk) anstrengelse, som medførte markant stigning af ASAT og ALAT med mistanke om mulig akut leversvigt. Der er i litteraturen tidligere beskrevet samtidig forhøjelse af ASAT og ALAT ved RM uden leverskade, men baggrunden herfor kan give anledning til forvirring [3, 4].

Traditionelt opfattes ASAT og ALAT som enzymer, der næsten udelukkende findes i leveren. Dog findes især ASAT, men også ALAT, i andre væv, herunder skeletmuskulatur. Disse enzymer kan derfor stige ved RM uden dertilhørende leverskade [3, 4]. Koncentrationen af f.eks. ALAT er ti gange højere i lever end i skeletmuskulatur, men kroppens muskelmasse taget i betragtning er forholdet af ALAT-niveauet 1:4 i hhv. lever og skeletmuskulatur. Alligevel forbindes en stigning i ASAT og ALAT med en problematik relateret udelukkende til leveren, hvilket medfører uhensigtsmæssig udredning i form af billeddiagnostik og invasive procedurer som leverbiopsi [4]. Dog kan svær RM medføre multiorgansvigt, herunder leversvigt, hvorfor fokus på markører såsom INR, BF og GGT er mere oplagte. INR stiger ved akut leversvigt og indikerer nedsat syntese af koagulationsfaktorerne II, VII og X i leveren. Koncentrationen af BF korrelerer tæt med GGT-koncentrationen. BF transporterer metabolitter over cellemembraner, mens GGT indgår i leverens afgiftningssystem [3, 5]. I denne case var målingerne af både INR, BF og GGT inden for normalområdet, hvorfor samtidig leversvigt med RM var mindre sandsynligt.

Det er også relevant at fokusere på ændringen i CK, ASAT og ALAT som respons på væskebehandling ved RM. Væskebehandling fører til en hurtigere normalisering af CK, som udskilles renalt, end ASAT og ALAT, som begge udskilles langsommere via leveren, hvilket vi forventeligt observerede i casen [4, 5].

Leversvigt ved RM kan overvejes ved stigning af leverenzymer. De tilgængelige test, som traditionelt forbindes med leverskade, er dog ikke leverspecifikke, hvorfor blodprøvesvar skal sammenholdes med det kliniske billede. Denne case illustrerer, at når kun ASAT og ALAT er forhøjet, men ikke INR, BF eller GGT, så er stigningen i ASAT og ALAT et udtryk for muskelskade frem for leverskade. Med denne viden kan klinikeren undgå forvirring i den akutte fase og spare patienten for et unødvendigt udredningsforløb.

Korrespondance Milan Mohammad. E-mail: milanmohammad@hotmail.com

Antaget 24. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 6. marts 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220736