Skip to main content

Fornemmelse for affektiv lidelse

Lars Vedel Kessing Rigshospitalet, Psykiatrisk Center

6. feb. 2009
8 min.

Denne statusartikel er et resume af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning. Artiklen præsenterer kort ny central viden vedrørende patogenese ved depressiv og bipolar lidelse og kommer med bud på fremtidige perspektiver for diagnostik og behandling. Artiklen er inddelt i tre afsnit: nyere viden, usikker viden og perspektiver for diagnostik og behandling af affektive lidelser.



Nyere viden om affektive lidelser

Før 1994 inddelte vores diagnosesystemer depression og mani i de endogene former og de eksogene former. Man mente, at de endogene former var biologiske af natur og opstod uden ydre foranledning eller årsag. Modsat blev de eksogene former opfattet som depression (eller mani), som udvikledes i relation til en ydre årsag, typisk skilsmisse eller ægtefælles død. Siden er diagnosesystemerne ændret, så denne inddeling er forladt, og nyere forskning støtter forestillingen om, at endogene og eksogene affektive tilstande sjældent forekommer i deres rene former. Oftest vil depression udvikles i et samspil mellem genetiske faktorer og miljømæssige faktorer, herunder stressende livsbegivenheder. Nyere undersøgelser har f.eks. vist, at personer med bestemte variationer af gener, som bestemmer serotonintransportsystemet i hjernen, er særligt følsomme for udvikling af depression i forbindelse med stressende livsbegivenheder [1, 2]. Hverken generne i sig selv eller de stressende livsbegivenheder i sig selv øger risikoen for depression i væsentlig grad. Det er kombinationen af gener og miljøfaktorer, som øger risikoen.

Sideløbende har neurologien og neurokirurgien bidraget med ny viden om depression og mani. Elektrisk stimulation af visse hjerneområder har vist sig umiddelbart at kunne fremkalde depression og mani. Således har neurokirurgisk behandling i form af deep brain stimulation i den subtalamiske kerne af visse patienter med svær behandlingsrefraktær Parkinsons sygdom som bivirkning, at nogle patienter i løbet af få dage udvikler ændringer i stemningsleje, psykomotorik og kognition, som ikke kan skelnes fra depression og mani [3]. Denne viden er banebrydende og tyder på, at depression og mani kan udvikles af ren biologisk (elektrisk) vej. Vi ved imidlertid ikke, om disse depressioner og manier kan skelnes fra genuine affektive episoder, som ses som en del af affektiv lidelse. Ligeledes ved vi ikke, om deep brain stimulation kun udløser affektive episoder hos personer, som er særligt følsomme herfor, herunder indflydelsen af genetik. Vi ved således endnu ikke, hvordan vi skal fortolke og forstå disse nye resultater, men det er spændende ny viden, som rykker ved vores forståelse af depression og mani.

Forskning inden for de senere år har endvidere vist, at der findes forandringer i præfrontale cortex og i det limbiske system, herunder hippocampus, hos patienter med depression eller mani. Nogle af disse forandringer ser ud til at være til stede, før selve sygdommen debuterer. Vi ved endnu ikke, om disse forandringer ændrer sig med sygdomsforløbet. Imidlertid viser undersøgelser, at mennesker med tilbagevendende depressioner og bipolar lidelse har øget risiko for at udvikle en række egentlige hjernesygdomme såsom Alzheimers sygdom [4], Parkinsons sygdom [5] og epilepsi [6].

Naturalistiske langtidsundersøgelser har vist, at uden systematisk og vedvarende behandling er der gennemsnitligt risiko for progression af sygdommen med tiltagende hyppighed af depressioner og/eller depressioner, nedsat livskvalitet og øget risiko for selvmord [7]. For patienter med svære depressioner og manier er sygdommen således en stor udfordring, som bedst løftes i fællesskab mellem patient, evt. pårørende og behandler. Målet er at bedre livskvalitet og psykosociale funktioner. Dette opnås bedst ved, at patienten lærer at leve med risikoen for udvikling af depression og mani ved at tage hensyn hertil - medicinsk, psykologisk og socialt - således, at affektive episoder forebygges, og sygdommen ikke - eller i mindre grad - bestemmer patientens liv.

Usikker viden om affektive lidelser

Arvelige forhold forklarer sammen med forekomsten af stressende livsbegivenheder mere end halvdelen af variationen i, om en person udvikler depression. Personlighed, herunder særlig den neurotiserende personlighed med tendens til bekymring, ængstelse og et vist tvangspræg, og evnen til at mestre ændringer i livet (såkaldte coping -strategier) spiller ind på risikoen, ligesom opvækstvilkår, herunder sociale, kulturelle og religiøse forhold.

Ny studier peger på, at der også før debut af depressiv og bipolar lidelse forekommer ændringer i visse biomarkører hos personer med familiær disposition til svær depression eller mani. Eksempler på sådanne markører er et ændret biologisk respons på stress, som kan måles med den nyudviklede kombinerede dexamethasonsuppressions- og kortikotropinafgivende hormon (DEX-CHR)-test. Nye undersøgelser tyder på, at hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksens naturlige feedbackmekanisme gennemsnitligt er forstyrret hos personer, som er i genetisk øget risiko for udvikling af depression eller mani [8]. En anden mulig biomarkør er ændringer i hjernens serotonerge funktion, som kan visualiseres med positronemissionstomografi. Eksempelvis er frontolimbisk serotonin 2A-binding fundet øget hos raske personer med neurotiserende personlighed [9]. En tredje mulig biomarkør er ændret emotionel processering, således at personer, som har øget genetisk risiko for udvikling af depression, oftere opfatter virkeligheden og samspillet med andre mennesker i et negativt eller pessimistisk lys. Endelig synes andre højere kognitive funktioner også at kunne udgøre biomarkører, idet f.eks. eksekutive funktioner synes at være påvirkede også hos raske personer, som er genetisk disponeret for depressiv eller bipolar lidelse [10].

Der er fremsat hypoteser om, at mulige biomarkører ændrer sig efter svære depressive eller maniske episoder, således at patienten bliver tiltagende følsom for stressende livsbegivenheder i løbet af sygdommen. Dette fænomen betegnes som den såkaldte »episodeeffekt«. Det er muligt, at tidlig behandling med medicin og/eller systematisk psykoterapi kan mindske eller forhindre ændringen af mulige biomarkører, men dette forskningsområde er foreløbig ganske uopdyrket.

Endelig er det sandsynligt, at der findes forskellige biomarkører for forskellige undertyper af depression, f.eks. for den melankoliforme depression, som er præget af mange biologiske symptomer som søvnbesvær, nedsat appetit, svær nedsat energi og døgnvariation og den ikke melankoliforme depression, som i højere grad viser sig ved nedsat lyst og interesse.



Perspektiver for diagnostik og behandling af affektive lidelser

For at kunne behandle depression og mani bedre er det afgørende, at vi bliver bedre til at afgrænse diagnosen (depression/mani/bipolar lidelse) mere sikkert i forhold til normalitet og andre psykiske sygdomme. For at øge den diagnostiske validitet er det a fgørende, at det lykkes at identificere sikre biomarkører for depression og mani. Et yderligere væsentligt perspektiv er at identificere de faktorer, der forbinder depression med demens og andre hjernesygdomme.

Der satses for tiden store resurser på at udvikle antidepressiv medicin, som virker bedre og har færre bivirkninger, og som i højere grad passer til den enkelte patient, såkaldt individualiseret medicin. Endelig er det en spændende tanke, at udvikle metoder i fremtiden, som kan forebygge eller mindske risikoen for udvikling af depressiv eller bipolar lidelse hos personer, som har øget risiko, men endnu ikke har debuteret med sygdommen (primær forebyggelse).

Naturalistiske langtidsundersøgelser fra Danmark og udlandet har over de sidste 10-15 år vist, at langtidsprognosen for patienter med affektive episoder er dårligere end tidligere antaget. Randomiserede undersøgelser har på den anden side vist, at med intensiveret medicinsk og psykologisk behandling kan prognosen bedres. Der er derfor også i de fleste regioner i Danmark inden for de seneste få år etableret ambulante specialklinikker for affektive lidelser (depression og mani), hvis hovedfunktion er at bedre langtidsprognosen for patienter med de sværeste affektive lidelser. Klinikkerne er et supplement til det bestående behandlingssystem. Klinikkerne har forskellig funktioner og resurser, men de fleste har behandlingstilbud til patienter, der er debutteret med bipolar lidelse og patienter med behandlingsresistente depressive eller bipolare lidelser.

I Region Hovedstaden findes Kompetencecenter for affektive lidelser ved Psykiatrisk Center, Rigshospitalet.

Klinikken har følgende formål:

  • At tilbyde målrettet supervison, rådgivning og undervisning af de primære varetagere (praktiserende læger, speciallæger i psykiatri mv.) af den ambulante behandling af patienter med depressiv lidelse.

  • At tilbyde tidlig diagnostik og behandling ved tidlig debut (under 30 år) af bipolar lidelse

  • At tilbyde vurdering (second opinion) og behandling af patienter med svære og behandlingsmæssigt komplicerede former for depressiv eller bipolar lidelse

  • At tilbyde rådgivning og behandling af kvinder, der har tilbagevendende depressiv lidelse eller bipolar lidelse, og som ønsker graviditet eller er gravide.

Endvidere har klinikken en forsknings- og undervisningsforpligtelse inden for affektiv lidelse.


Lars Kessing , Psykiatrisk Afdeling, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lars.kessing@rh.dk

Antaget: 24. november 2008

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen er skrevet på basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark.


Referencer

  1. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003;301:386-9.
  2. Uher R, McGuffin P. The moderation by the serotonin transporter gene of environmental adversity in the aetiology of mental illness: review and methodological analysis. Mol Psychiatry 2008;13:131-46.
  3. Blomstedt P, Hariz MI, Lees A et al. Acute severe depression induced by intraoperative stimulation of the substantia nigra: a case report. Parkinsonism Relat Disord 2008;14:253-6.
  4. Kessing LV, Andersen PK. Does the risk of developing dementia increase with the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients with bipolar disorder? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1662-6.
  5. Brandt-Christensen M, Lopez AG, Nilsson FM et al. Depressive disorders and anti-parkinson drug treatment: a case register study. Acta Psychiatr Scand 2007;115:466-72.
  6. Nilsson FM, Kessing LV, Bolwig TG. On the increased risk of developing late-onset epilepsy for patients with major affective disorder. J Affect Disord 2003;76:39-48.
  7. Kessing LV. Course and cognitive outcome in major affective disorder. København: Københavns Universitet, 2001.
  8. Ising M, Lauer CJ, Holsboer F et al. The Munich vulnerability study on affective disorders: premorbid neuroendocrine profile of affected high-risk probands. J Psychiatr Res 2005;39:21-8.
  9. Frokjaer VG, Mortensen EL, Nielsen FA et al. Frontolimbic serotonin 2A receptor binding in healthy subjects is associated with personality risk factors for affective disorder. Biol Psychiatry 2008;63:569-76.
  10. Christensen MV, Kyvik KO, Kessing LV. Cognitive function in unaffected twins discordant for affective disorder. Psychol Med 2006;36:1119-29.