Forreste knæsmerter hos børn og unge

Patellofemorale smerter, morbus Osgood-Schlatter og symptomatisk plica synovialis er hyppigt forekommende knælidelser, hvor smerterne manifesterer sig på forsiden af knæleddet. Af disse tre vil det i daglig tale være de patellofemorale smerter, som bliver omtalt som »forreste knæsmerter«. Denne artikel omhandler primært de patellofemorale smerter, og hvordan de kan differentieres fra morbus Osgood-Schlatter og symptomatisk plica synovialis. Dertil følger konkrete bud på, hvordan behandlingen af unge med patellofemorale smerter kan sammensættes i klinikken, og mulige årsager til eventuelt manglende fremgang diskuteres.

EPIDEMIOLOGI

Studier fra Danmark har vist, at en ud af tre unge oplever knæsmerter [1]. Knæsmerter hos unge er associeret med nedsat livskvalitet, nedsat knæfunktion og på længere sigt mindre sportsdeltagelse end hos unge uden knæsmerter [2, 3]. De hyppigste knælidelser hos børn er patellofemorale smerter og morbus Osgood-Schlatter samt knæsmerter, som er opstået i forbindelse med et traume [4-6]. Derudover oplever nogle unge symptomatisk plica synovialis, hvor det kliniske billede kan minde om patellofemorale smerter og morbus Osgood-Schlatter [7]. Patellofemorale smerter ses hos ca. hver 14. og morbus Osgood-Schlatter hos hver tiende i alderen 9-15 år [6, 8, 9]. Incidensen af symptomatisk plica synovialis angives til 4-6% [7]. Den underliggende årsag til, at unge udvikler disse former for knæsmerter, antages at være multifaktoriel. Dog er knæsmerterne stærkt forbundet med et højt aktivitetsniveau [6, 10].

Ca. halvdelen af de unge med selvrapporterede knæsmerter tager kontakt til egen læge, specielt hvis knæsmerterne er udløst af et traume [5]. Hos mange unge vil knæsmerterne dog være forbigående, hvorfor de ikke når at tage kontakt til deres praktiserende læge. 60% af de unge oplever nontraumatiske knæsmerter, og de vil oftest have haft knæsmerter i flere måneder eller år, før de tager kontakt til deres praktiserende læge [5]. Tidligere studier har vist, at hver anden ung med patellofemorale smerter fortsat har knæsmerter efter to år, og knæsmerterne er associeret til lav livskvalitet og nedsat sportsdeltagelse [3].

ANAMNESE OG DIAGNOSTIK

Den første kontakt og vurdering af unge med smerter på forsiden af knæet er et vigtigt led i behandlingen [11]. Der bør være fokus på at etablere en god kontakt til patienten og dennes forældre samt opnå en fælles forståelse for at få optimal tilslutning til behandlingen. Etableringen af en god kommunikation og en grundig anamnese er første led i behandlingen, som ligeledes bør inkludere patientuddannelse.

Patellofemorale smerter er defineret som smerter på forsiden af knæet, oftest af diffus karakter. Smerterne skal være til stede under aktiviteter, som belaster det patellofemorale led såsom hop, benbøjning, løb og trappegang [2, 3]. Diagnosen patellofemorale smerter anvendes, efter at man har udelukket refererede smerter fra hoften og andre typer knæsmerter med lignende symptomer (morbus Osgood-Schlatter, symptomatisk plica synovialis) [12]. I Tabel 1 beskrives, hvordan patellofemorale smerter, morbus Osgood-Schlatter og symptomatisk medial plica synovialis kan differentieres fra hinanden. Unge med morbus Osgood-Schlatter vil typisk have smerter under de samme aktiviteter som unge med patellofemorale smerter (knæbelastende aktiviteter såsom hop og løb). Hos unge med morbus Osgood-Schlatter vil smerterne dog ofte være velafgrænsede i området omkring tuberostias tibia [13].

En anden differentialdiagnose til patellofemorale smerter er symptomatisk plica synovialis, hvor smerterne kan være relaterede til både den mediale plica og den infrapatellare plica [14]. Ved symptomatisk plica synovialis vil der ofte have været et mindre traume, hvor den unge har oplevet akutte smerter. Herefter kan der følge nogle uger med aftagende smerter, hvorefter knæsmerterne på ny tager til [7, 15]. Symptomatisk plica synovialis kan vise sig som intermitterende smerter, der ofte forværres efter aktiviteter som trappegang [7, 14] og længerevarende knæflektion, ligesom det er tilfældet med patellofemorale smerter [7, 14]. Ved symptomatisk plica synovialis kan der forekomme klikkende lyde fra knæleddet, pseudoaflåsninger, hævelser samt sviende eller trykkende smerter, hvilket sjældent ses ved patellofemorale smerter og morbus Osgood-Schlatter [14]. Ved en objektiv undersøgelse kan smerterne som oftest udløses ved palpering af det afficerede knæs mediale plica synovialis, som er lokaliseret medialt for patella og henover den mediale femurkondyl [7]. Alternativt kan den mediale plica synovialis afklemmes mellem patella og den mediale femurkondyl [16]. Dertil vil knæsmerterne typisk reduceres, når knæet flekteres, og forværres under knæekstension [16]. Dette skal undersøges bilateralt. Udløses de kendte smerter under knæekstension, er det en indikation på, at smerterne er relateret til den mediale plica synovialis, men det kan også indikere, at plica infrapatellaris er involveret [17]. Den infrapatellare plica kan undersøges ved bl.a. Hoffas test. Ved denne test er både hofte og knæ flekteret 90 grader. Undersøgeren palperer med to fingre henholdsvis medialt og lateral for ligamentum patella på ledlinjeniveau, samtidig med at knæet passivt ekstenderes. Udløser testen smerter ved de sidste ti grader af ekstensionen, er den positiv, hvilket indikerer, at smerterne kan være udløst fra plica infrapatellaris [17].

Differentiering mellem de hyppigste typer forreste knæsmerter og mere alvorlige meniskpatologier kan som oftest findes i anamnesen. Ofte vil smerterne hos unge med en meniskskade ikke have en snigende debut over dage eller uger, men vil i stedet være associeret til et traume. I tillæg vil patienter med meniskskader som oftest klage over lokaliserede smerter og være palpationsømme omkring ledlinjen. Hvis patienten fortæller om traumeudløste smerter, og der findes intraartikulær ansamling ved anslag af patella, bør man overveje henvisning til ortopædkirurg og MR-skanning.

Hos unge med unilaterale hvilesmerter, manglende sammenhæng mellem knæsmerter under belastning og almene symptomer samt et atypisk sygdomsforløb kan der være tale om alvorligere patologi, og billeddiagnostik bør i disse tilfælde overvejes. Hos størstedelen af de unge med nontraumatiske knæsmerter er der intet behov for initial billeddiagnostik, da en god anamnese suppleret med klinisk undersøgelse vil være tilstrækkelig. I Tabel 2 skitseres de hyppigste former for forreste knæsmerter.

PRIMÆR BEHANDLING

Inddragelse af forældrene er essentielt for at styrke kompliansen og skabe rammerne for et godt forløb hos unge med patellofemorale smerter [11, 19]. Tidligere studier [4, 19] har vist, at komplians hos unge med patellofemorale smerter er dårlig, og at de udfører mindre end 25% af de anviste øvelser, hvilket kan blive en væsentlig barriere for behandling [9]. Lykkes det ikke at skabe fælles forståelse, kan der opstå barrierer mellem forældre og behandlere [20]. For at understøtte inddragelse af børn og forældre kan der benyttes beslutningsstøttende materialer, som specifikt er henvendt til patienter med patellofemorale smerter [21].

Uanset diagnosen bør den initiale behandling af unge med nontraumatiske knæsmerter som minimum omfatte information og patientuddannelse [9]. Hos de unge, som er meget sportsaktive, bør fokus være på justering af træningsmængden, og der kan eventuelt udleveres nogle simple øvelser og dernæst råd om, hvordan de unge kan vende tilbage til sport [22]. I Tabel 3 findes konkrete eksempler på, hvilke elementer klinikerne kan inkorporere i konsultationen med de unge og deres forældre, samt hvad det frarådes at inddrage. Målet er at give de unge og deres forældre redskaberne til at forestå egenhåndteringen af de unges knæsmerter og hjælpe dem med at tage ejerskab til behandlingsforløbet [22]. Det forventes, at fire ud af fem unge med patellofemorale smerter responderer positivt på patientuddannelse, justering af træningsmængden og simple hjemmeøvelser [22].

SEKUNDÆR BEHANDLING

Det forventes at en ud af fem ikke responderer positivt på patientuddannelse, justering af træningsmængde og simple hjemmeøvelser [22]. I tilfælde hvor der er gjort en aktiv indsats for at højne kompliansen, men den forventede effekt udebliver efter et forløb på 8-12 uger, kan det være relevant at henvise til en fysioterapeut, som kan hjælpe med at justere træningsmængde/aktivitetsniveau og instruere i øvelser. Fodindlæg kan forsøges, da nogle unge med patellofemorale smerter responderer godt på dette simple tiltag [24]. Et mindre randomiseret studie viste, at unge, der havde patellofemorale smerter og var randomiseret til brug af såler og styrketræning, havde en ca. 3 cm større forbedring af smerter under løb vurderet på en visuel analog skala end en gruppe, som kun udførte styrketræning [24]. Studiet var dog udført med unge med en meget proneret fodstilling, og det er uklart, om denne effekt vil kunne ses hos alle unge med patellofemorale smerter. Skulle den forventede effekt fortsat udeblive, kan det overvejes at sende patienten videre til udredning for strukturelle årsager til knæsmerterne eventuelt ved billeddiagnostik.

VIDEREHENVISNING

I yderligere udredning for kroniske knæsmerter indgår en fornyet anamnese, klinisk undersøgelse og typisk en MR-skanning eller en røntgenoptagelse af knæet [25]. Hvis der er mistanke om fejlrotationer, bør der gennemføres en skanning af hele benet med MR eller CT [18, 26, 27]. Kun ved alvorlige anatomiske fejlstillinger og smerter er kirurgi indiceret hos børn og unge [28] (Figur 1). I nogle tilfælde ses tiden an, indtil væksten er slut, idet rotationsfejlstillinger ofte normaliseres under væksten [27]. Artroskopi er ikke indiceret til udredning af smerter fra knæets forside, en undtagelse er ved mistanke om symptomatisk plica synovialis (medial og infrapatellar), hvor det skal overvejes [22].

PROGNOSEN

Patellofemorale smerter har tidligere været anset som en type knæsmerter, der går i sig selv med tiden. Dette har dog vist sig ikke at være tilfældet hos en gruppe børn og unge [2]. Et nyligt publiceret studie med 504 unge, der var i alderen 15-19 år og havde knæsmerter, viste, at halvdelen fortsat havde knæsmerter efter to år [3], og for nogle forsatte smerterne ind i voksenlivet og vil måske kunne øge risikoen for patellofemoral artrose [29].

I et studie har man undersøgt prognostiske faktorer for patellofemorale smerter [3]. Resultaterne af studiet tyder på, at patientoplysninger allerede ved første konsultation kan give en indikation om prognosen. En vigtig prognostisk faktor er frekvensen af smerter (dagligt, ugentligt, månedligt) og varigheden af smerter (jo længere tid, jo højere risiko). Hvis de unge oplever daglige smerter, har de ca. 60% højere risiko for stadig at have smerter efter to år end unge, som oplever ugentlige smerter. Piger har en 29% højere risiko for fortsat at have knæsmerter efter to år end drenge. Unge med lav livskvalitet (målt med EuroQoL 5D) har en dobbelt så høj risiko for at lide af knæsmerter efter to år som unge med god livskvalitet. Disse prognostiske faktorer kan være med til at identificere de unge, hvor det kan være relevant at afsættes ekstra ressourcer tidligt i forløbet med henblik på at undgå et langt forløb.

Korrespondance: Michael Skovdal Rathleff.
E-mail: michaelrathleff@gmail.com

Antaget: 23. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk