Første tilfælde af Mycobacterium chimaera-infektion relateret til åben thoraxkirurgi i Danmark

Mycobacterium chimaera er en biofilmdannende, langsomtvoksende mykobakterie, der findes naturligt i jord og vand, men sjældent leder til infektioner hos mennesker. Siden 2011 er der på verdensplan beskrevet over 200 tilfælde af dissemineret M. chimaera-infektion hos patienter, der har fået foretaget åben thoraxkirurgi. Smittekilden er identificeret til at være en heater-cooler-unit (HCU) på hjerte-lunge-maskiner, der regulerer temperaturen på patientens blod under operationen. Bakterien er påvist i vandet i HCU, hvorfra den via en blæser kan spredes som aerosoler ud i operationsrummet og inficere patienten direkte i operationsfeltet. Patienter, der har fået M. chimaera-infektion i forbindelse med åben thoraxkirurgi, har generelt fremvist et heterogent symptombillede med feber som dominerende symptom [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 67-årig mand, der var født og opvokset i Nordafrika, men bosiddende i Danmark siden 1972, og var kendt med polycytaemia vera og tidligere cancer coli, fik indsat en biologisk aortaklap og rørprotese pga. aortaektasi. Under operationen anvendte man en HCU. Operationen og det umiddelbare postoperative forløb var ukompliceret, men efter ca. tre måneder blev patienten tiltagende træt og utilpas med intermitterende febrilia. Fem måneder postoperativt blev han indlagt efter 14 dages febrilia og vægttab og blev udredt intensivt, uden fund af nogen årsag til hans tilstand. Gentagne transøofageale ekkokardiografier var uden fund af endokarditis. Man foretog hyppigt konventionelle bloddyrkninger, undersøgte for mikrobiologiske agens og tog diverse prøver (Figur 1), der alle var negative. Empiriske antibiotika var uden effekt. Efter en måneds indlæggelse forsøgte man med prednisolonbehandling med eklatant effekt på tilstanden både klinisk og biokemisk. Patienten blev udskrevet til reumatologisk opfølgning, men der var fortsat ingen afklaring af diagnosen. Forsøg på at udtrappe ham af prednisolonbehandlingen medførte igen feber. Man forsøgte immunsuppressiva med interleukin-6-hæmmer og siden tumornekrosefaktor-alfa-hæmmer. Begge var uden klinisk effekt.

Ca. et år postoperativt udviklede patienten kraftige mavesmerter og fik påvist miltinfarkter. Få dage efter udviklede han petekkier, højfebrilia og pludselig encefalopati, og man fandt en ny systolisk mislyd. En lumbalpunktur viste 146 polynukleære celler/l, men var dyrkningsnegativ ved konventionelle undersøgelser. Ved transøsofageal ekkokardiografi blev der påvist en vegetation på aortaklapsprotesen, og patienten blev sat i empirisk antibiotisk behandling mod endokarditis. MR-skanning af cerebrum viste talamiske og kortikale infarkter, som var forenelige med septiske embolier. Gentagne konventionelle bloddyrkninger var fortsat negative. Man forsøgte behandling med forskellige kombinationer af bredspektret antibiotika uden overbevisende effekt, og patienten var i hele forløbet svært klinisk påvirket.

Der blev sendt blod til undersøgelse for mykobakterier til Statens Serum Institut (SSI), og efter syv ugers indlæggelse voksede der mykobakterier frem. På dette tidspunkt blev der fra SSI rejst mistanke om M. chimaera pga. anamnese med hjertekirurgi med brug af HCU. På baggrund af en quicktest var den største mistanke dog M. tuberculosis, hvilket også ansås som muligt grundet patientens oprindelsesland. Standardantituberkuløs behandling blev indledt, men der var fortsat ingen bedring af patientens tilstand. Pga. mistanken om M. chimaera blev der samtidig iværksat supplerende mikrobiologiske undersøgelser, herunder helgenomsekventering, der bekræftede mistanken om M. chimaera. Behandlingen blev da rettet mod M. chimaera,og protesematerialet blev skiftet. Patienten havde i forløbet svære komplikationer med gentagne cerebrale infarkter, kronisk meningoencefalitis, intermitterende delirium, korioretinitis og hjertesvigt samt døvhed som bivirkning af behandlingen. Han døde to år postoperativt.

DISKUSSION

I 2015 fandt man, at 18/21 HCU i Danmark var koloniseret med M. chimaera [3], men vi har her beskrevet det første dyrkningsverificerede M. chimaera-tilfælde smittet via en HCU i landet. Sygehistorien viser, hvor svær diagnosen kan være at stille. Gennemsnitstiden fra infektion til diagnose er 19 måneder; hos patienten i sygehistorien gik der 16 måneder. Sygdommen medfører ofte svære sequelae, og mortaliteten er rapporteret at være > 40% [4]. Selvom M. chimaera fortsat er en sjælden komplikation, er det relevant med fokus på patienter, der siden 2013 har fået foretaget åben thoraxkirurgi og frembyder uspecifikke symptomer gennem længere tid uden fund af anden årsag. Man bør tidligt i forløbet overveje at udrede for M. chimaera [5].

Sagen er anmeldt til Styrelsen for Patientsikkerhed og Region Hovedstadens Infektionshygiejnekomite. Der foreligger samtykke fra patienten.

KORRESPONDANCE: Anja Jørgensen. E-mail: anja.joergensen@regionh.dk
ANTAGET: 7. april 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 22. juni 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk