Frakturer i rygsøjlen

Patienter med frakturer i rygsøjlen modtages i såvel almen praksis, akutmodtagelser som traumecentre. I det følgende gennemgås de grundlæggende overvejelser og principper bag behandlingen af rygfrakturer.

På baggrund af data for frakturer, der er vurderet i Rigshospitalets rygsektion over en periode på to år, kan der estimeres en forekomst på 30 frakturer/100.000 indbyggere årligt, hvoraf en tredjedel kan klassificeres som lavenergibrud. Årlig incidens for traumatisk rygmarvsskade er 2/100.000 indbyggere. Traditionelt skelnes der mellem høj- og lavenergifrakturer baseret på energipåvirkning i traumeøjeblikket. Højenergifrakturer opstår ved en væsentlig energipåvirkning, f.eks. trafikulykker eller fald fra højde, mens lavenergifrakturer typisk opstår hos ældre ved faldulykker i hjemmet eller spontant. En disponerende faktor for lavenergifraktur er osteoporose [1]. Herudover disponerer tilstande som ankylose – f.eks. morbus Bekhterev og diffus idiopatisk skeletal hyperostose (Figur 1) – særligt til brud i columna [2].

Behandlingen af rygfrakturer er overvejende konservativ med immobilisering ved hjælp af en stiv halskrave, et trepunktskorset eller anden korsettering afhængigt af brudtype. En mindre andel af patienterne behandles kirurgisk [3, 4]. Kriterierne for at vælge kirurgi er: 1) neurologisk påvirkning, 2) mekanisk instabilitet og 3) risiko for udvikling af en rygdeformitet.

DIAGNOSTIK

Nyopstået akut indsættende rygsmerte efter et traume bør altid give mistanke om fraktur. Mistanken forstærkes yderligere ved disponerende faktorer som nævnt ovenfor. Patienten vil oftest være smertepåvirket i det berørte segment af rygsøjlen, men ved multiple skader kan billedet sløres. Ved cervikale frakturer ses evt. tvangsholdning af hovedet, og cervikale frakturer bør altid haves in mente hos ældre personer med hovedtraumer.

CT af rygsøjlen samt røntgenoptagelse af cervikalcolumna indgår i protokollen for modtagelse af traumepatienter i alle akutmodtagelser. Primær billeddiagnostik ved lavenergitraumer er traditionelt røntgenoptagelse i to planer, men da CT har en højere sensitivitet for frakturer torakolumbalt [5, 6], anbefales dette frem for konventionel røntgenoptagelse. CT er ligeledes at foretrække ved evaluering af en påvist fraktur, og hyppigt er det kun muligt at fremstille samtlige cervikale hvirvler ved hjælp af CT.

CT af columna muliggør sikker bestemmelse af frakturniveau og giver mulighed for tredimensionel evaluering af frakturer samt vurdering af intraspinale pladsforhold og evt. patologi. Yderligere udredning med MR-skanning muliggør afklaring af evt. læsioner i disci og ligamenter, hvilket har betydning for vurdering af stabiliteten. Hos patienter med ankylose bør rygsmerter efter et traume eller strukturelle forandringer set på CT altid udløse supplerende MR-skanning, da instabile gennemgående læsioner i disci og ligamenter særligt forekommer i denne patientgruppe [7-9]. Ud over den initiale CT er efterfølgende MR-skanning førstevalg ved mistanke om medullær påvirkning eller patologisk fraktur, ligesom anvendelse af short tau inversion recovery (STIR)-MR-skanning giver mulighed for at skelne en frisk fraktur fra et ældre sammenfald [10].

EVALUERING OG KLASSIFIKATION

Der findes flere frakturklassifikationssystemer, som muliggør ensartet beskrivelse og letter kommunikationen i både klinisk og akademisk sammenhæng [11-13]. Klassifikationssystemerne indeholder ikke i sig selv vejledning om specifik behandling, men de anvendes bl.a. til vurdering af stabilitet på frakturniveauet og inddrages således i overvejelserne for valg af behandling.

Beslutning om behandling tages ud fra en samlet vurdering på baggrund af følgende faktorer: 1) strukturelle forandringer set på CT og kategoriseret ud fra AO Foundation-klassifikation. (Figur 2 viser som eksempel klassifikationen for torakolumbale brud), 2) neurologisk status på baggrund af klinisk undersøgelse, 3) MR-skanning for at kunne differentiere mellem frakturer af typen B2 og A1 (Figur 2) og 4) disponerende faktorer som ankylose og osteoporose.

Definitionen af instabilitet baseres således på en samlet vurdering af risiko for udvikling af neurologisk påvirkning og rygdeformitet. Herudover inddrages oplysninger om komorbiditet og sekundære skader i beslutningen om tidspunkt for evt. operativ behandling [14].

KIRURGISK BEHANDLING

Sammenfattende anvendes kirurgisk behandling til frakturer, som på baggrund af ovenstående kriterier vurderes at være mekanisk instabile [15]. Kirurgisk behandling af frakturer i columna thoracolumbalis kan foretages via en posterior adgang, via retroperitoneal/transtorakal adgang til columnas forside eller ved en kombination (Figur 3). Cervikalt kan man ligeledes stabilisere frakturer via anterior eller posterior adgang. Ved neurologisk påvirkning foretages medullær dekompression mhp. aflastning af nervevævet (medulla og/eller nerverødder). Hos patienter med lammelser og billeddiagnostisk verificeret årsag til medullær affektion bør behandlingen foretages hurtigst muligt med stabilisering af frakturen og overflytning til en højtspecialiseret afdeling for rygkirurgi med mulighed for neurointensiv support. Mean arterial pressure > 80 mmHg bør tilstræbes initialt [14, 16]. Herudover er formålet med operationen at opnå hurtig mobilisering af patienten for at mindske risikoen for komplikationer ved langvarigt sengeleje i form af dyb venøs trombose, lungeemboli, pneumoni, urinvejsinfektion og tryksår [17].

Tidspunkt for kirurgi afhænger af patientens generelle tilstand, og der kan hos multitraumepatienter være andre skader, som skal adresseres før kirurgisk stabilisering af en rygfraktur. I så fald bør rygsøjlen stabiliseres med immobilisering på en fast madras og stiv halskrave eller sandsække, indtil en rygoperation kan foretages.

I Danmark foretages stabiliserende kirurgi overvejende åbent med samtidig facilitering af ossøs fusion af det stabiliserede område, og det isatte instrumentarium fjernes normalt kun, hvis det medfører gener efter forventet opheling (tidligst efter et år). Hos yngre personer, hvor man ønsker at bevare bevægeligheden i lændehvirvlerne på længere sigt, kan man ved fraktur i de lumbale segmenter undlade at foretage knoglefusion og i stedet udføre midlertidig stabilisering med skruer og stave, som fjernes igen efter 6-9 måneder.

Hos patienter, hvor MR-skanning med STIR viser ikkehelede vertebrale sammenfald, som pga. svær osteoporose vurderes at være inoperable med de beskrevne metoder, kan perkutan vertebroplastik (PVP) overvejes. Ved indgrebet foretages der perkutan injektion af knoglecement transpedikulært i de vertebrae, som har mistet strukturel stabilitet. Effekten er kontroversiel, men nyere danske studier har vist umiddelbar smertelindrende effekt og bedret livskvalitet efter proceduren [18, 19].

KONSERVATIV BEHANDLING

Der skelnes mellem frakturer, som er opstået på baggrund af høj eller lav energipåvirkning.

Lavenergibrud med intakte pedikler og facetled, AO Foundation-klassifikation A0-A3 (Figur 2), kan behandles konservativt. Højenergifrakturer af nævnte typer kan også håndteres konservativt, men udtalt kileform af den frakturerede hvirvel indicerer operativ behandling for at undgå udvikling af deformitet. Involvering af ryghvirvlens bagkant tillægges således mindre betydning for frakturens stabilitet.

Ved stabile cervikale brud anvendes en stiv polstret halskrave. Halskraven skal bæres døgnet rundt, men kan tages af ved soignering, mens halsen holdes fikseret. Bløde halskraver af skum eller stof anvendes aldrig til behandling af cervikale frakturer.

Ved osteoporotisk betingede lavenergibrud i den nedre torakale eller lumbale rygsøjle med bevarede pedikler og facetled vælges som standard et konservativt behandlingsregime. Anvendelse af korset ved konservativ behandling af torakolumbale brud er i høj grad traditionelt betinget, eftersom man i nyere systematiske review ikke finder overbevisende evidens for, at bandagering medfører bedre smertelindring eller forebygger kyfosedeformitet [20, 21]. Korset skal ikke anvendes, når patienten ligger ned eller ved soignering. Der er ikke evidens for, hvor længe eller hvor hyppigt der skal foretages opfølgende røntgenkontrol ved konservativ behandling af columnafrakturer, men tiltagende sammenfald og kyfose kan forekomme torakolumbalt over mindst tre måneder og evalueres bedst på røntgenoptagelser med patienten stående. På den baggrund findes der f.eks. tyske anbefalinger af fem kontrolrøntgenbilleder, mens vi har valgt klinisk kontrol med røntgenoptagelse i to planer efter to, seks og tolv uger [22, 23]. Røntgenkontrol efter torakolumbale frakturer skal tages med patienten stående og så vidt muligt på lange film (skolioseoptagelser).

FØLGER EFTER RYGFRAKTUR

Typiske problemer efter brud i rygsøjlen er udvikling af en rygdeformitet, nedsat bevægelighed, tendens til muskeludtrætning og vedvarende rygsmerter. Følgetilstande ses efter både konservativ og kirurgisk behandling og kan medføre langvarig sygemelding og tab af erhvervsevne [24, 25]. Sundhedsloven foreskriver, at patienter med lægefagligt begrundet behov for genoptræning skal tilbydes dette mhp. at opnå og vedligeholde den bedst mulige funktionsevne. Trods udbredt brug af rehabilitering efter en rygfraktur uden rygmarvsskade er der imidlertid sparsom evidens for effekten af genoptræning i randomiserede studier [26].

Følger af rygmarvsskade efter fraktur varierer fra føleforstyrrelser og diskret kraftnedsættelse til tetraplegi med påvirkning af hjerte, respiration, nyrer, tarm og blære samt ultimativt død [27]. Højtspecialiseret tværfaglig rehabilitering efter rygmarvsskade har medført, at livslængden hos rygmarvsskadede patienter nærmer sig livslængden hos den øvrige befolkning på trods af de omfattende svære følger, som skaden forårsager [28].

PATOLOGISKE TILSTANDE, SOM KAN FORÅRSAGE SAMMENFALD I COLUMNA

Osteoporose, tumorer, metastaser og infektioner kan alle medføre ændringer i knoglestruktur og forårsage sammenfald. Her skal kun nævnes osteoporose, da de øvrige tilstande indtager en helt anden plads, hvad angår såvel diagnostik som behandling. Vi vil i den forbindelse gøre opmærksom på en national klinisk retningslinje vedrørende PVP ved smertefulde sammenfald i ryggen hos patienter med cancer [29].

Osteoporose er den hyppigste årsag til rygfraktur, og sammenfald af en ryghvirvel er ofte det første kliniske tegn på sygdommen. De kliniske symptomer er typisk lokaliseret smerte efter et mindre traume, men ikke sjældent observeres et eller flere sammenfald tilfældigt, når der af anden årsag foretages røntgenoptagelse eller CT [30]. Patienten har ikke nødvendigvis smerter, men ofte rapporteres der i anamnesen om rygsmerter. Osteoporotiske brud ses hyppigt som kileformede sammenfald, hvor højdetabet i corpus’ forkant er større end i bagkanten. I udtalte tilfælde vil der foruden smerter være tab af højde pga. kyfose. Herudover ses reduceret plads til abdominalindholdet og nedsat plads i thorax, hvilket kan påvirke fordøjelsen og lungefunktionen. Patienter med lavenergibrud i rygsøjlen bør henvises til osteoporoseudredning.

KONKLUSION

Risiko for udvikling af neuroskade og rygdeformitet vurderes med tredimensionelle billeddiagnostiske metoder, som giver detaljerede oplysninger om strukturelle forandringer i facetled, pedikler og ligamenter, ligesom neurologisk status indgår i den samlede vurdering (Figur 4).

CT har højere sensitivitet end almindelig røntgenoptagelse og foretrækkes til afdækning af brud i rygsøjlen. Ved mistanke om neuroskade anbefales supplerende MR-skanning. Ved mistanke om malignitet skal der altid foretages MR-skanning af columna totalis, ligesom klinisk mistanke om fraktur hos patienter med ankylose bør udløse MR-skanning.

Behandlingen er i vid udstrækning konservativ, men ved neurologisk påvirkning samt ossøs og ligamentær instabilitet, som vurderes at kunne medføre rygmarvsskade, foretages der kirurgisk stabilisering. Definitionen af instabilitet baseres på en samlet vurdering af risiko for udvikling af neurologisk påvirkning og rygdeformitet. Herudover inddrages komorbiditet og sekundære skader i beslutningen om tidspunkt for evt. operativ behandling.

Vurdering og behandling af rygfrakturer er kompleks og bør konfereres med en kirurgisk rygspecialist, så optimal behandling kan iværksættes i relation til frakturtype, stabilitet, komorbiditet og sekundære skader.

KORRESPONDANCE Rune Dueholm Bech. E-mail: rune.bech@dadlnet.dk
ANTAGET 29. april 2021
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK 5. juli 2021
INTERESSEKONFLIKTER Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER til AO Foundation, Schweiz, som har tilladt brug af illustrationer.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
ARTIKELREFERENCE Ugeskr Læger 2021;183: V08200628