Skip to main content

Frekvensen af rekanalisering ved vasektomi

Michael Festersen Nielsen, Viggo Tønning Sørensen & Steen Sørensen

2. nov. 2005
12 min.


Introduktion: Formålet var at belyse frekvensen af rekanalisering efter sterilisation samt undersøge, om risikoen for rekanalisering er associeret med kirurgens operative erfaring.

Materiale og metode: 2.563 raske mænd steriliseret på Brædstrup Sygehus i perioden 1. januar 1997 til 1. januar 2001. Retrospektiv opgørelse af journalmateriale og sædprøveanalyser fra patienter steriliseret i løbet af undersøgelsesperioden. Vedvarende positiv sædprøve defineres som udtryk for rekanalisering. Der er anvendt Students t-test for sammenligning af middelværdier.

Resultater: 79% af de steriliserede mænd indsendte postoperativt en sædprøve til analyse. 15% var positive for spermatozoer. Af 2.563 gennemførte sterilisationer blev 36 reopereret svarende til en rekanaliseringsprocent på 1,4%. Der fandtes ingen sammenhæng mellem antallet af rekanalisationer og kirurgens operative erfaring (p=0,92).

Diskussion: Denne undersøgelse viser, at sterilisation er en sikker svangerskabsforebyggende metode, som med lav rekanaliseringsfrekvens kan udføres af yngre kirurger med begrænset operativ erfaring. Undersøgelsen viser, at der efter indgrebet kortvarigt kan påvises spermatozoer i ejakulatet. Der bør derfor udvises tilbageholdenhed med tilbud om resterilisation, og reoperation bør forbeholdes mænd, hvor gentagne sædprøver viser tilstedeværelse af spermatozoer i ejakulatet.

.

Vasektomia bilateralis tilbydes i Danmark mænd over 25 år. Vasektomi er den hyppigste form for antikonception blandt mænd i etablerede parforhold og den tredje hyppigst anvendte svangerskabsforebyggende metode efter oral antikonception og ligering af salpinx hos kvinder. Vasektomi har været undersøgt for association med udvikling af arteriosklerose (1), testis- (2) og prostatacancer (3, 4), men epidemiologiske undersøgelser har ikke kunnet påvise en sådan sammenhæng (5-7). Vasektomi anses i dag for et hurtigt og effektivt indgreb ledsaget af få komplikationer.

Vasektomi udføres i Danmark traditionelt som et ambulant indgreb ofte foretaget af yngre læger i introduktionsstilling. Operationen udføres i lokalbedøvelse, ved at ductus deferens deles, ligeres og forsænkes i scrotum (8, 9). Ved ukompliceret vasektomi angives risikoen for rekanalisering til under 1% (10, 11).

Selv om indgrebet klassificeres som chirurgia minor, er operationen ud over risikoen for rekanalisering også ledsaget af postoperative komplikationer (12, 13). Ligesom anden kirurgi må disse risici forventes relateret til operatørens kirurgiske erfaring, eftersom den postoperative komplikationsfrekenvens må forventes at være afhængig af omfanget af vævsskade, ligesom forekomsten af rekanalisering med deraf følgende sekundær fertilitet også må formodes at være afhængig af den kirurgiske teknik.

Formålet med denne opgørelse er dels at evaluere forekomsten af rekanalisering efter vasektomi, dels at undersøge, om forekomsten af rekanalisering kan associeres med kirurgens operative erfaring.

Materiale

I undersøgelsen indgik 2.563 mænd steriliseret på Brædstrup Sygehus i perioden 1. januar 1997 til 1. januar 2001. Hovedparten af operationerne blev foretaget af yngre læger i introduktionsstilling med mindre eller ingen forudgående kirurgisk erfaring. Resten blev foretaget af 1. reservelæger eller overlæger ansat ved organkirurgisk afdeling, Horsens Sygehus. Oplæringen i proceduren blev varetaget af reservelægerne selv, således at en mere erfaren reservelæge opererede sammen med en reservelæge under oplæring, indtil denne beherskede teknikken. Efter oplæring blev indgrebene foretaget uden supervision. Ingen af reservelægerne havde før ansættelsen erfaring med vasektomi.

Procedure

Sterilisationerne blev udført i lokalbedøvelse efter non-skalpel-metoden (9). Ductus deferens afgrænsedes palpatorisk, hvorefter der blev lagt en infiltrationsanæstesi med ca. 5 ml 0,25% marcain. Huden blev spaltet ved stump dissektion og sædlederen renset for hinder. Der blev fjernet ca. 1,5 cm af sædlederen, og enderne blev ligeret. For at mindske risikoen for rekanalisering blev den ene stump fikseret til fascia spermatica externa, mens den anden blev forsænket med en tobaksposesutur. Det fjernede væv blev sendt til histologisk analyse for at sikre identiteten af det resecerede væv.

Tre måneder efter indgrebet blev alle patienter, i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefaling, testet for spermatozoer (14). Analysen blev foretaget på en sædprøve indsendt til laboratoriet med posten. Ejakulatet blev centrifugeret og supernatanten mikroskoperet for spermatozoer. Hos patienter, hvor der kunne påvises spermatozoer, blev analysen gentaget 2-3 måneder senere, eller indtil der forelå en negativ sædprøve. Ved vedvarende positiv analyse blev patienten tilbudt resterilisation. Der blev ved analysen ikke skelnet mellem mobile og ikke-mobile spermatozoer i ejakulatet.

Resultater

I løbet af undersøgelsesperioden blev der udført 2.563 sterilisationer (Tabel 1). Alle patienter blev efter indgrebet anmodet om at indsende en sædprøve til analyse for spermatozoer. I alt fandtes 15% af sædprøverne positive. Antallet af positive sædprøver var jævnt fordelt over den 4-årige undersøgelsesperiode. Gennemsnitlig havde 79% af patienterne indsendt en prøve til analyse.

Hos 35 patienter var sædprøven positiv for spermatozoer ved to eller flere analyser. Alle fik tilbud om resterilisation. En patient måtte reopereres to gange, før prøven viste azoospermi. Over den 4-årige periode blev der samlet registreret 36 rekanaliseringer fordelt på 2.563 sterilisationer, svarende til en frekvens på 1,4%.

Med henblik på at undersøge, om årsagen til rekanalisering kan begrundes i manglende kirurgisk erfaring, blev operationsbeskrivelserne fra de 36 resterilisationer retrospektivt gennemgået. Treogtredive af disse operationer var fordelt blandt ti reservelæger. To operationer var udført af en 1. reservelæge, mens en var udført af en overlæge. Sammenlagt havde disse ti introduktionslæger udført 1.500 operationer, mens de to 1. reservelæger og overlægen havde udført 121 operationer (Tabel 2). Risikoen for rekanalisering var tilfældigt fordelt blandt lægerne og var ikke forskellig i de to grupper (p=0,92).

Diskussion

Vasektomi anses for at være en sikker og effektiv svangerskabsforebyggende metode, ledsaget af få postoperative komplikationer. På Brædstrup Sygehus foretages årligt ca. 600 sterilisationer, overvejende af introduktionsreservelæger ansat ved Horsens Sygehus.

Risikoen for rekanalisering er størst i løbet af den første måned og antages at begynde med et spermagranulom, hvori epiteliale kanaler prolifererer, indtil der er skabt forbindelse mellem de resecerede ender af ductus deferens (8). Forekomsten af spermagranulom menes at afhænge af den anvendte teknik, eftersom metoder, som indebærer en forsegling af resektionsenderne, også synes at være ledsaget af færre granulomer (13). For at nedsætte risikoen for rekanalisering er det vigtigt at skabe største mulige afstand mellem den inguinale og testikulære ende af den delte ductus deferens. Dette opnås ved at forsænke den inguinale ende under fascia spermatica interna og fiksere den testikulære ende uden på fascien. De optimale betingelser for rekanalisering synes at være til stede, når de overskårne ender af vas deferens ligger nær hinanden og ikke er adskilt af en vævsbarriere. Endvidere øger en for stram ligering risikoen for gennemskæring af ductus deferens med mulighed for fisteldannelse og rekanalisering til følge. I større materialer angives rekanaliseringsfrekvensen til under 1% (11, 15, 16).

Vores analyse af 2.563 sterilisationer gennemført over en 4-årig periode viser en rekanaliseringsfrekvens på 1,4% (36 registrerede rekanaliseringer fordelt på 2.563 operationer), hvilket er på niveau med tilsvarende nationale og internationale opgørelser (16-18). I denne undersøgelse havde 79% af de steriliserede mænd indsendt en sædprøve til analyse for spermatozoer. Det kan ikke afvises, at der i det foreliggende patientmateriale forekommer ikke-registrerede tilfælde af rekanalisering blandt de mænd, som ikke indsendte en sædprøve til analyse. Eftersom der kun foreligger analyseresultater fra 2.016 sædprøver ud af 2.563 registrerede sterilisationer, kan der argumenteres for, at rekanaliseringsfrekvensen på 1,4% er underestimeret. Selv om dette ikke kan afvises, finder vi det usandsynligt, idet afdelingen ikke i løbet af den 4-årige undersøgelsesperiode har modtaget indberetninger om uønskede svangerskaber hos de steriliserede par.

Mens vort materiale dermed bekræfter, at vasektomi er en sikker svangerskabsforebyggende metode, viser vore data også, at en positiv sædprøve bør fortolkes med forbehold. Alle patienter blev tre måneder efter indgrebet anmodet om at indsende en sædprøve til analyse. Sædprøver, som indeholdt spermatozoer, blev klassificeret som positive uden hensyn til morfologien af de påviste spermatozoer. Disse patienter blev 2-3 måneder senere testet igen. En retrospektiv gennemgang af analyseresultaterne viste, at 15% var positive for spermatozoer. Da imidlertid kun 1,4% af de testede mænd forblev spermatozo-positive ved en senere analyse, viser disse data, at et betydeligt antal patienter har påviselige spermatozoer i ejakulatet i mere end tre måneder efter sterilisation. En negativ sædprøve tre måneder efter indgrebet er således forenelig med sterilitet, mens tilstedeværelsen af spermatozoer indicerer en ny sædprøve 2-3 måneder senere.

Spermatozoer i ejakulatet kan have flere årsager. Først og fremmest tager det tid, inden sædvejene er tømt for spermatozoer. Efter et vellykket indgreb kan azoospermi almindeligvis forventes efter tre måneder og/eller efter 20-30 ejakulationer. En positiv sædprøve efter tre måneder vil i reglen kunne tilskrives rekanalisering, men muligheden for, at der peroperativt er fjernet en forkert struktur (fx bindevæv), eller at der hos patienten foreligger dobbeltanlæg af ductus deferens, bør også overvejes.

Tidligere opgørelser har vist, at der hos 0,8-2,4% af de opererede mænd i ugerne efter vasektomi kan forekomme ikke-mobile spermatozoer i ejakulatet (10, 15, 19). Disse spermatozoer er sandsynligvis udtømt fra depoter i vesicula seminalis og anses ikke for at være fertile (15). Almindeligvis påregnes 75% af de opererede mænd at være spermatozofri efter 28 ejakulationer, men der kan i sjældne tilfælde gå op til 18 måneder, før azoospermi foreligger (8, 19). Tilstedeværelsen af mobile spermatozoer må anses for at være et sikkert tegn på, at indgrebet ikke har resulteret i sterilitet, og reoperation er indiceret.

I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier anbefales en sædundersøgelse tre måneder efter vasektomi (14). Såfremt der på dette tidspunkt ikke foreligger azoospermi, anbefales, at testen gentages tre måneder senere, eller indtil der foreligger azoospermi. Patienten kan ikke erklæres steril, før der foreligger en spermatozofri sædprøve.

Vore resultater cementerer hensigtsmæssigheden af disse retningslinier og antyder, at der bør udvises tilbageholdenhed med at tilbyde resterilisation, når der tre måneder efter operationen ikke foreligger azoospermi. Dette bekræftes af et nyligt studie af Badrakumar et al (17), hvor 1.321 mænd gentagne gange blev testet for spermatozoer inden for fire måneder efter vasektomi. Undersøgelsen viser, at der efter vasektomi periodevis kan påvises spermatozoer i ejakulatet. Endvidere viser undersøgelsen, at den diagnostiske sikkerhed ikke øges ved at gentage analysen i den akutte fase efter indgrebet. Periodevis forekomst af spermatozoer efter sterilisation er ligeledes beskrevet i andre opgørelser (15, 19), og dette fund kan derfor formentlig forklare det høje antal spermatozo-postive sædprøver, som er påvist i denne undersøgelse.

Når resterilisation overvejes, kan det med henvisning til den foreliggende litteratur være hensigtsmæssigt at afklare, om der i sædprøven forekommer mobile spermatozoer. Dette vil bestyrke mistanken om, at patienten fortsat er fertil. I modsætning hertil kan forekomsten af immobile spermatozoer ikke tages som udtryk for sterilitet, idet op til 25% af spermatozoerne i ejakulatet fra en fertil mand kan være immobile. Analysen bør i så fald gentages tre måneder senere og efter en procedure, som sikrer den højest mulige komplians (20).

Sammenfattende synes det velbegrundet at teste for spermatozoer tre måneder efter vasektomi, og i de tilfælde, hvor prøven er positiv, bør spermatozoerne tælles og karakteriseres morfologisk med henblik på at vurdere, om antallet af spermatozoer falder (evt. helt forsvinder) ved en senere analyse. I det foreliggende materiale kunne antallet af resterilisationer ikke korreleres til kirurgens operative erfaring. Der fandtes i undersøgelsesmaterialet intet belæg for, at rekanaliseringsfrekvensen kan nedbringes ved at fastholde indgrebet på speciallægeniveau, hvilket er i overensstemmelse med data tidligere publiceret af Benger et al (15). Vore analyser bekræfter, at vasektomi er en sikker svangerskabsforebyggende metode, som efter passende oplæring kan varetages af reservelæger med begrænset kirurgisk erfaring, uden at det medfører en stigning i antallet af postoperative rekanalisationer.


Summary

Recanalisation after vasectomy: review of 2563 patients.

Ugeskr Læger 2002; 164: 2394-7.

Introduction: Vasectomy is a simple and common operation used worldwide for contraception. The present study sought to determine the rate of recanalisation after vasectomy and whether it is associated with the level of surgical experience.

Material and methods: Altogether 2563 vasectomies were conducted from 1 January 1997 to 1 January 2001. Postoperative semen analysis was performed in all subjects to ensure sterility.

Results: Seventy-nine per cent of patients submitted a semen sample for analysis. Fifteen per cent of the samples contained sperm. These subjects were asked to provide additional samples until azoospermia was diagnosed. Out of the 2563 vasectomi es, 36 patients were reoperated, thus yielding a calculated incidence of recanalisation of 1.4%. The rate of recanalisation could not be associated with the level of experience by the operating surgeon.

Discussion: Vasectomy is a safe surgical procedure that can be performed with a low rate of failure by surgeons with limited surgical experience. Our results indicate that intermittent appearance of sperm can occur early after vasectomy. Consequently, reoperation should be performed on a conservative basis and solely in subjects in whom repeated semen analysis has failed to provide evidence of azoospermia.

E-mail: nielsenm@post7.tele.dk

Antaget den 5. oktober 2001.

Horsens Sygehus, organkirurgisk afdeling.

Kemiker Hanne Skjødt, Centrallaboratoriet, klinisk biokemisk afdeling, Horsens Sygehus, takkes for fremragende støtte og hjælp ved fremskaffelse af data til opgørelsen. Afdelingsbioanalytiker Gudrun Refsing Andersen, klinisk biokemisk afdeling, Vejle Sygehus, takkes for gode råd under udarbejdelsen af manuskriptet.




Summary

Summary Recanalisation after vasectomy: review of 2563 patients. Ugeskr Læger 2002; 164: 2394-7. Introduction: Vasectomy is a simple and common operation used worldwide for contraception. The present study sought to determine the rate of recanalisation after vasectomy and whether it is associated with the level of surgical experience. Material and methods: Altogether 2563 vasectomies were conducted from 1 January 1997 to 1 January 2001. Postoperative semen analysis was performed in all subjects to ensure sterility. Results: Seventy-nine per cent of patients submitted a semen sample for analysis. Fifteen per cent of the samples contained sperm. These subjects were asked to provide additional samples until azoospermia was diagnosed. Out of the 2563 vasectomies, 36 patients were reoperated, thus yielding a calculated incidence of recanalisation of 1.4%. The rate of recanalisation could not be associated with the level of experience by the operating surgeon. Discussion: Vasectomy is a safe surgical procedure that can be performed with a low rate of failure by surgeons with limited surgical experience. Our results indicate that intermittent appearance of sperm can occur early after vasectomy. Consequently, reoperation should be performed on a conservative basis and solely in subjects in whom repeated semen analysis has failed to provide evidence of azoospermia.

Referencer

  1. Clarkson TB, Alexander NJ. Long-term vasectomy: effects on the occurrence and extent of atherosclerosis in rhesus monkeys. J Clin Invest 1980; 65: 15-25.
  2. Cale ARL, Farouk M, Prescott RJ, Wallace IWJ. Does vasectomy accelerate testicular tumour? Importance of testicular examinations before and after vasectomy. BMJ 1990; 300: 370.
  3. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. A prospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men. JAMA 1993; 269: 873-7.
  4. Giovannucci E, Testeson TD, Speizer FE, Ascherio A, Vessey MP, Colditz GA. A retrospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men. JAMA 1993; 269: 878-82.
  5. National Institutes of Health. Does vasectomy cause prostate cancer? JAMA 1993; 269: 2620.
  6. Møller H, Knudsen LB, Lynge E. Risk of testicular cancer after vasectomy: cohort study of over 73000 men. BMJ 1994; 309: 295-9.
  7. Linnet L, Wolf H. Næppe nogen association mellem vasektomi og prostatacancer. Ugeskr Læger 1994; 156: 2426-7.
  8. Bertelsen JG. Vasektomi som kontraception. Ugeskr Læger 1974; 136: 1958-61.
  9. Li S, Goldstein M, Zhu J, Huber D. The no-scalpel vasectomy. J Urol 1991; 145: 341-4.
  10. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Late failure of vasectomy after two documented analyses showing azoospermia. Br Med J 1984; 289: 77-9.
  11. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Complications of vasectomy: a review of 16000 patients. Br J Urol 1984; 56: 745-8.
  12. Harvald TB, Miskowiak J. Vasectomia ad modum Li. Ugeskr Læger 1994; 156: 2383-5.
  13. Raspa RF. Complications after vasectomy. Am Fam Physician 1993; 48: 1264-8.
  14. Sundhedsstyrelsen. Kontrolundersøgelser efter sterilisation ved vasektomi. Ugeskr Læger 1982; 144: 1056.
  15. Benger JR, Swami SK, Gingell JC. Persistent spermatozoa after vasectomy: a survey of British urologists. Br J Urol 1995; 76: 376-9.
  16. Holman CDJ, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Population based outcomes after 28246 in-hospital vasectomies and 1902 vasovasostomies in Western Australia. BJU Int 2000; 86: 1043-9.
  17. Badrakumar C, Gogoi NK, Sundaram SK. Semen analysis after vasectomy: when and how many. BJU Int 2000; 86: 479-81.
  18. Iversen HG. Vasektomi. Ugeskr Læger 1994; 156: 2373.
  19. O'Brien TS, Cranston D, Ashwin P, Turner E, MacKenzie IZ, Guillebaud J. Temporary reappearance of sperm 12 months after vasectomy clearance. Br J Urol 1995; 76: 371-2.
  20. Bradshaw HD, Rosario DJ, James MJ, Boucher NR. Review of current practice to establish success after vasectomy. Br J Surg 2001; 88: 290-3.