Fremmedlegemegranulomer i lungerne efter flere år med parenteral ernæring

Granulomatøs angiocentrisk pulmonal reaktion er i litteraturen beskrevet sekundært til i.v.-injektion af oral medicin eller rekreative stoffer og har derfor været en tilstand set hos stofmisbrugere. Årsagen skyldes aflejringer i lungerne af uopløselige partikler fra den orale medicin eller stoffet, såsom talk, mikrokrystallinsk cellulose, crospovidon og stivelse, såkaldte hjælpestoffer, som fremkalder et fremmedlegemerespons med granulomdannelse og karobstruktion som følge heraf [1]. Samme tilstand er dog blevet observeret hos patienter, der gennem længere tid har modtaget total parenteral ernæring (TPN) via et centralt venekateter (CVK) [2, 3]. Her står det ikke klart, hvad den præcise årsag til aflejringerne skyldes, men en mulig forklaring er dannelsen af calcium-fosfat-krystaller ved tilsætning af for store mængder af calcium og fosfat til den parenterale ernæring, som også er anført under forsigtighedsregler for nogle parenterale ernæringspræparater på pro.medicin.dk [4]. Sygdommens radiologiske morfologi viser flere centrilobulære noduli, matglasforandringer og tegn på højresidig ventrikelbelastning i form af ventrikeldilatation. Histopatologi viser granulomatøs reaktion i lungeinterstitiet og omkring lungearterierne. Symptomerne er dyspnø, hypoxi og træthed. I senere stadier udvikles progressiv pulmonal hypertension og højresidigt hjertesvigt, som kan føre til pludselig død grundet akut hjerte- og respirationssvigt.

Sygehistorie

En 57-årig kvinde, diagnosticeret med korttarmssyndrom, havde på baggrund heraf modtaget TPN gennem 15 år via et Broviac-kateter anlagt i en central vene med spidsen ført til højre atrium. Regelmæssige radiologiske undersøgelser blev udført gennem årene på grund af kontrol af placering efter kateterudskiftning. Disse radiologiske billeder viste desuden progressive lungeforandringer, såsom atelektase og emfysem, som blev tillagt patientens 25 pakkeår. I månederne før patientens død blev hun indlagt flere gange med svær dyspnø, og her viste high resolution CT diffuse centrilobulære noduli, diffuse og progredierede matglasforandringer og uændret emfysem. Det blev konkluderet, at forandringerne kunne repræsentere nonfibrotisk hypersensitivitetspneumonitis. Desuden var der tegn på pulmonal hypertension og højresidig belastning af hjertet med dilateret højre ventrikel. Yderligere undersøgelser for mulig lungesygdom var planlagt, men patienten døde uventet og pludseligt uden oplagt årsag, hvorfor det blev besluttet, at patientens skulle obduceres.

Ved obduktionen fandt man forandringer i lunger og hjertet. Lungernes overflade var med udtalt antrakose (sort misfarvning), og på snitfladen var der tegn på emfysem, stase og ødem. Hjertet var forstørret med en svær dilateret højre ventrikel. Resterende organer viste ingen relevante forandringer.

Efterfølgende histopatologiske undersøgelse af lungerne viste ødelagt alveolær lungearkitektur med atelektase, fortykkede alveolære septae og fortykket interstitielt bindevæv. Det interstitielle bindevæv viste en udbredt granulomatøs fremmedlegemereaktion med fremmedlegemekæmpeceller og krystalloider (Figur 1 A + B). Granulomerne blev også set intravaskulært med total obstruktion af lumen og ruptur af arterievæggen (Figur 1, C). Disse forandringer var til stede i begge lunger og i alle lungelapper.

Dødsårsagen var således respirations- og hjertesvigt grundet pulmonal hypertension forårsaget af aflejring af fremmedlegemer i lungerne fra TPN.

Diskussion

Granulomatøs angiocentrisk pulmonal reaktion forårsaget af TPN gennem længere tid er en sjælden, men fatal tilstand, som på nuværende tidspunkt ikke har udrednings- eller behandlingsmuligheder. For at undgå sene, alvorlige komplikationer og i sidste ende pludselig død, kan man overveje, om disse patienter bør kontrolleres med CT, og ved vedvarende suspekte lungeforandringer biopteres med henblik på alternativ total parenteral ernæring eller behandling med prednisolon, som man ved har god effekt på andre granulomatøse tilstande i lungerne, såsom sarkoidose [5]. Ved fremskreden sygdom kan lungetransplantation overvejes.