Fri luft i abdomen skyldes ikke altid tarmperforation

Vaginaltopsruptur er en sjælden, men potentielt livstruende komplikation til hysterektomi [1-4.] Rupturen kan være partiel eller komplet, hvor vaginaltoppen er bristet med fri adgang til abdomen. Tilstanden kan medføre fremfald af tarm gennem vagina med risiko for inkarceration og sepsis, hvorfor tidlig diagnostik og håndtering er essentielt. Forekomsten af vaginaltopsruptur efter hysterektomi varierer i litteraturen fra 0,14% til 4,1% [1-4]. Data fra Dansk Hysteroskopi og Hysteroskopi Database (DHHD) og eksisterende litteratur viser en øget hyppighed af vaginaltopsrupturer ved robotassisteret og laparoskopiske hysterektomier sammenlignet med abdominale og vaginale hysterektomier [1-5]. I DHHD’s årsrapport fra 2020/2021 fremgår det, at 0,4% af alle hysterektomerede fik vaginaltopsruptur inden for seks måneder efter hysterektomien [5]. Typisk ses vaginaltopsruptur inden for de første par måneder efter hysterektomien, og patienterne vil oftest have abdominalia, vaginal blødning eller udflåd og evt. tarmfremfald. Diagnosen er klinisk og stilles ved en gynækologisk undersøgelse med visualisering eller palpation af rupturen [1, 3].

I denne kasuistik beskrives et usædvanligt tilfælde af vaginaltopsruptur 14 år efter total abdominal hysterektomi. 

SYGEHISTORIE

En 59-årig kvinde blev indlagt akut via kirurgisk akutmodtagelse pga. abdominalia. Hun var i 2007 blevet totalt hysterektomeret på benign indikation. Hun var normalvægtig, sund og rask og havde ikke tidligere fået foretaget abdominale indgreb. Hun havde et atypisk smertebillede i form af snigende smerter under højre kurvatur uden udstråling, som i løbet af et døgn flyttede sig ned til nedre abdomen. Hun fremstod ikke akut påvirket, men var lokalt peritoneal suprapubisk. Hun var afebril, havde normalt leukocytniveau og CRP-koncentration på 189 mg/l. Grundet det ikke helt entydige symptombillede overvejede man appendicitis, kolecystitis og ileus som tentative diagnoser. Patienten fik ikke foretaget en gynækologisk undersøgelse. Der blev udført en akut CT af abdomen. CT’en viste fri luft beliggende overvejende op mod forreste bugvæg (Figur 1). Grundet inflammatorisk reaktion omkring tyndtarmssegmenter fik man mistanke om perforeret tyndtarmsdivertikel, hvorfor der blev foretaget eksplorativ laparotomi. Her fandt man komplet ruptur af vaginaltoppen og let peritonitis uden absces lokalt over vaginaltoppen. Den gynækologiske bagvagt blev tilkaldt, og sammen lukkede man vaginaltoppen nedefra i to lag og lukkede abdomen. Ved efterfølgende gennemgang af skanningen så man små luftbobler i vagina og over vaginaltoppen (Figur 1).

Patienten forblev indlagt i tre døgn til behandling med i.v. antibiotika i gynækologisk regi og havde et ukompliceret postoperativt forløb. Hun fortalte, at hun i mange år efter hysterektomien ikke havde haft et aktivt seksualliv indtil for to måneder siden, hvor hun fik en kæreste og genoptog samlivet. Hun beskrev, at vaginalt samleje med penil penetration initialt havde været forbundet med ubehag. Dagen inden indlæggelsen havde patienten haft vaginalt samleje. Patienten blev udskrevet med anbefaling om at afstå fra vaginalt samleje i to måneder samt påbegynde behandling med østrogenvagitorier. Ved kontrol to måneder postoperativt var patienten i velbefindende, syningen i vaginaltoppen var sufficient og reaktionsløs, og abdomen havde en fint helende midtlinjecicatrice.

DISKUSSION

En årsag til vaginaltopsruptur er coitus, inden syningen er fuldstændigt helet, og ses typisk hos præmenopausale [1, 2, 4]. Vaginaltopsruptur kan også opstå spontant eller som følge af øget intraabdominalt tryk og ses ofte hos postmenopausale, hvilket tilskrives et hypoøstrogent niveau og vaginal atrofi.

Ved en retrospektiv gennemgang af casen kunne en gynækologisk undersøgelse potentielt have afsløret vaginaltopsrupturen, og det kan diskuteres, hvorvidt det eventuelt havde medført, at man havde indledt laparoskopisk eller med at sy rupturen transvaginalt. Denne case viser, hvor vanskeligt det kan være, når man modtager en patient i denne aldersgruppe med mavesmerter, da akutte symptomer fra genitalia interna her er sjældne, mens gastrokirurgiske årsager er mest oplagt [1-4]. 

Vi ønsker at fremhæve denne case for at gøre opmærksom på, at fri luft i abdomen ikke altid skyldes perforation af ventrikel eller tarm. En anden omend sjælden årsag kan være ruptur af vaginaltoppen efter hysterektomi.

Korrespondance Hevy Sadraddin Gibrael. E-mail: hevysadr@gmail.com

Antaget 24. maj 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 18. juli 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220166