Funktionel mitralinsufficiens efter His-ablation og pacemakerimplantation

Funktionel mitralinsufficiens (FMI) er karakteriseret ved strukturelt normale papillærmuskler, chordae og mitralflige. De to hyppigste årsager til FMI er iskæmi eller dilatation af venstre ventrikel på noniskæmisk eller iskæmisk baggrund. Sekundært opstår der dilatation af mitralringen og remodellering af venstre ventrikel med displacering og dysfunktion af papillærmusklerne.

En sjældnere årsag til FMI er pacing i højre ventrikel, hvilket medfører venstresidigt grenblok og dyssynkron kontraktilitet og kan forårsage en betydelig dysfunktion af papillærmusklerne og mitralklappen på grund af ændret timing. Dette kan resultere i svær mitralinsufficiens uden ellers erkendt strukturel hjertesygdom.

I det følgende præsenteres en sygehistorie med en patient, der på indikation af atrieflimren fik foretaget His-ablation med pacemakerimplantation og efterfølgende fik svær FMI.

SYGEHISTORIE

En 63-årig mand med arteriel hypertension og persisterende symptomatisk atrieflimren med en hjertefrekvens på 100/min var i behandling med metoprolol 150 mg, warfarin og losartan/hydrochlorthiazid 100/25 mg. Der var uden effekt forsøgt direct current -konvertering tre gange under samme anæstesi.

Ved transtorakal ekkokardiografi (TTE) blev venstre ventrikel fundet velfungerende med en uddrivningsfraktion (EF) på 60%, dilatation af venstre atrium og let mitralinsufficiens.

På grund af udtalte symptomer, forstørret venstre atrium, langvarig tilstand og patientens psyke vurderedes det efter grundige overvejelser og patientinformation, at han ikke var kandidat til kurativ lungeveneisolering. Han blev i stedet behandlet med His-ablation, som foretoges ukompliceret med implantation af en enkeltkammerpacemaker på grund af tredjegrads AV-blok og nodal erstatningsrytme på 40.

Natten efter udskrivelsen fik patienten lungeødem. Blodtrykket ved indlæggelsen var 130/75 mmHg. Ved hjertestetoskopi hørtes systolisk mislyd styrke 2/6. TTE efter afvanding viste septal dyskinesi som følge af pacing, EF 45%, let mitralinsufficiens, ingen pulmonal hypertension (returgradient over trikuspidalklappen 20 mmHg). Intet perikardieekssudat. En koronararteriografi viste normale kar. Ved ambulant opfølgning en måned efter proceduren klagede patienten over aftagende funktionsniveau til NYHA-klasse IIB. TTE viste uændrede forhold fra tidligere.

Under en cykeltest fik patienten lungeødem ved en belastning på blot 25 watt. TTE i hvile viste minimal mitralinsufficiens og normalt pulmonaltryk. En umiddelbart efterfølgende transøsofageal ekkokardiografi (TEE) med mange svælgreflekser viste svær FMI (Figur 1 ), som tiltog under undersøgelsen med regurgitationsvolumen dynamisk stigende til over 100 ml pr. slag og effektiv regurgitationsorificium på 1,64 cm2. Umiddelbart efter TEE blev der målt returgradient over trikuspidalklappen på 63 mmHg, hvilket er foreneligt med pulmonal hypertension.

Undersøgelsen illustrerede tydeligt det dynamiske i mitralinsufficiensen, idet den udløstes ved belastning. Man foretog derfor mitralannuloplastik (Fysio ring nr. 30). Tre måneder postoperativt var patienten i NYHA-klasse II og havde ikke haft flere episoder med lungeødem.

DISKUSSION

FMI er en sjælden komplikation i forbindelse med pacemakerbehandling og er ikke tidligere beskrevet i dansk litteratur.

His-bundt-ablation med implantation af permanent pacemaker er en almindelig kendt behandlingsmetode for behandlingsrefraktær symptomatisk atrieflimren.

Udvikling af hjertesvigt med FMI ved apikal pacing i højre ventrikel blev allerede beskrevet af Maurer et al i 1984 ved forsøg på hunde, der havde strukturelt normale mitralklapper uden insufficiens [1]. I 1998 beskrev Anguera et al 256 patienter, der fik foretaget AV-ablation på indikationen behandlingsrefraktær atrieflimren. Blandt disse fik 14 patienter svær FMI. Fire patienter blev behandlet med mitralklapsubstitution, og hos dem fandt man strukturelt normale mitralklapper [2]. Man har i talrige studier gennem de senere år påvist, at implantation af biventrikulær pacemaker hos patienter med nedsat EF på iskæmisk basis, venstresidigt grenblok og FMI kan reducere graden af insufficiensen [3]. For pacemakerinduceret FMI med normal EF foreligger der kasuistiske rapporter om gode resultater ved hjælp af opgradering til biventrikulær pacing [4]. Doshi et al [5] randomiserede 184 patienter efter AV-nodal ablation til implantation af enten konventionel pacemaker eller biventrikulær pacemaker. De fandt signifikant forskel i bedring i seksminuttersgangtest og EF i gruppen, der fik implanteret biventrikulært system. En subgruppeanalyse kunne ikke vise signifikant effekt hos patienter med normal EF. Der findes ingen randomiserede studier af behandlingsstrategi ved pacemakerinduceret svær FMI hos patienter med normal EF.

KONKLUSION

Opgradering til biventrikulært system bør overvejes hos patienter, der får betydende FMI efter implantation af en pacemaker.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Janna Lund , Skamlingvejen 95, 6091 Bjert. E-mail: lundjanna@stofanet.dk

ANTAGET: 11. maj 2011

FØRST PÅ NETTET: 11. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Maurer G, Torres MAR, Corday E et al. Two-dimensional echocardiographic contrast assessment of pacing induced mitral regurgitation: relation to altered regional left ventricular funktion. J Am Coll Cardiol 1984;3:986-91.
2. Anguera I, Brugada J, Brugada P et al. Hemodynamic deterioration in patients submitted to ablation of the atrioventricular node. Rev Esp Cardiol 1998;51:307-13.
3. Liang YJ, Zhang Q, Fung JW et al. Impact of reduction in early- and late systolic functional mitral regurgitation on reverse remodelling after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2010;31:2359-68.
4. Irwin JE, Glover MU, Barold SS. Treatment of pacemaker induced severe mitral regurgitation with biventricular pacing in two patients with a normal left ventricular function. PACE 2003;26:2333-5.
5. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (The PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5.