Funktionel venstresidig hemiparese

Funktionelle neurologiske lidelser udgør en særlig udfordring i klinisk neurologi, da de kan ligne slagtilfælde, bevægeforstyrrelser eller epileptiske anfald. Vurdering af funktionel sygdom beror på en dybdegående sygehistorie inklusive alle somatiske klager (særligt træthed, smerter, svimmelhed, søvn- og hukommelsesbesvær) og disses indvirkninger på dagligdagen samt tidligere psykiatriske lidelser [1]. I den objektive neurologiske undersøgelse fokuseres på »positive symptomer« for funktionel lidelse (Tabel 1), især variabel kraftudfoldelse og en inkonsistens mellem symptomerne og det forventede billede ud fra kendte neurologiske sygdomme og neuroanatomi. Nogle personer har en »funktionel overbygning«, hvilket vil sige, at de har en somatisk lidelse (f.eks. epilepsi), men oven i dette funktionelle symptomer som f.eks. psykogene nonepileptiske anfald.

Denne kasuistik beskriver en ung mand med recidiverende venstresidig funktionel hemiparese.

Sygehistorie

En 19-årig mand, kendt i psykiatrisk regi efter selvmordsforsøg i forbindelse med depression, blev indlagt med akut opstået venstresidig hemiparese. Patienten debuterede med svimmelhed efterfulgt af besvimelse og hovedtraume. Ved opvågning havde han venstre hemiparalyse og nedsat sensibilitet i venstre side, men ingen talebesvær, neglekt eller blikdeviation. MR-skanning af hjernen var normal. Ved neurologisk undersøgelse fandtes Hoovers tegn og varierende kraftudfoldelse samt normale reflekser og plantarrespons. Han havde arbejdet under høj arbejdsbelastning i ugerne op til hændelsen. Han fik fysioterapeutisk træning under indlæggelsen. Efter fire dage kunne han gå selvstændigt med krykker, og efter ti dage kunne han gå som vanligt. Han havde tidligere oplevet tre lignende episoder, hver gang forudgået af fysisk eller psykisk stress samt hovedtraume. De tidligere episoder var ligeledes med nedsat følelse og kraft i venstre side. Patienten blev udskrevet med en genoptræningsplan og henvist til Klinik for Funktionelle Lidelser.

Diskussion

Funktionelle neurologiske lidelser kan være svære at diagnosticere, især når patienten præsenterer sig med akut opstået fokale symptomer som hemiparese, som kan ligne en apopleksi [2]. Patienten i sygehistorien kunne derfor præhospitalt godt have en apopleksi, og han kunne dermed potentielt være kandidat til trombolyse eller endovaskulær terapi. Vi diagnosticerede ham ud fra hans »positive funktionelle udfald« med Hoovers tegn og variabel kraftudfoldelse (Tabel 1).

Erfaringsmæssigt observeres funktionelle lidelser oftere i venstre side af kroppen end højre [3]. Man ville hos patienten i sygehistorien muligvis også have fundet hemiforme refleksforskelle og/eller venstre ekstensivt plantarrespons, hvis han havde en læsion i de kortikospinale (motoriske) baner til venstre side af kroppen. Derudover var MR-skanning af hans hjerne normal, imens han havde venstresidig hemiparalyse.

Rettidig og korrekt diagnostik er vigtig hos patienter med funktionelle lidelser for at reducere unødvendige diagnostiske tests og sikre tidlig behandling som f.eks. fysioterapi ved kraftnedsættelser [4]. Psykiske udfordringer er ofte, men ikke altid, til stede hos patienter med funktionelle neurologiske symptomer, og det kan derfor være svært at påvise en kausal sammenhæng mellem et funktionelt neurologisk symptom og en psykisk belastning [5]. Funktionel neurologisk sygdom kan derfor godt diagnosticeres hos en ellers rask person og skal i højere grad bero på tilstedeværelse af positive fund for funktionel lidelse ved den objektive undersøgelse (Tabel 1) end på tilstedeværelse af tidligere psykiatrisk sygdom.

Behandling af funktionel neurologisk sygdom forudsætter, at patienternes symptomer anerkendes som værende »reelle«, og at de får fyldestgørende information om, at deres neuroanatomi (»hardware«) er normal, men at de har en »softwarefejl«. Dette kan gøres ved at illustrere inkonsistens i patientens neurologiske symptomer (patienten kan f.eks. ikke løfte benet fra lejet i sengen, men godt gå) og ved den objektive undersøgelse (f.eks. Hoovers tegn).

God alliance mellem patient og behandler er vigtig. Det er betydningsfuldt at behandle komorbiditeter som angst eller depression. Få studier over prognosen ved funktionelle lidelser foreligger, men dårlige prognostiske tegn synes at være mange funktionelle symptomer, manglende accept af funktionel sygdom, ansvarsfralæggelse, kroniske symptomer eller pågående retssager.