Funktionelle anfald hos en fireårig

Funktionelle anfald (FA) kan forekomme med et bredt spektrum af anfaldsfænomener, der kan ligne epileptiske anfald [1].

Ætiologien bag FA er kompleks og menes at være multifaktorielt udløst af både biologiske, psykologiske og sociale faktorer, som er af betydning for både udvikling og vedligeholdelse af FA.

Der er usikkerhed om forekomsten af FA blandt børn og unge, men i Danmark er en incidens på 2,4 pr. 100.000 børn og unge i alderen 5-17 år rapporteret [2]. Kun få tilfælde af FA hos børn under fem år er tidligere beskrevet [1, 3].

SYGEHISTORIE

En dreng på fire år og en måned blev indlagt på børneafdelingen med mistanke om krampetilfælde. Han var tidligere diagnosticeret med to tilfælde af feberkrampe, ellers i det væsentlige rask. Mater var kendt med et enkelt krampetilfælde tidligere, derudover fandtes ingen disposition til epilepsi.

Der blev beskrevet svære psykosociale belastninger, herunder problematisk forældre-barn-relation, forældres separation og grov mobning i børnehaven. Efter en episode i børnehave med uforståelig tale, manglende evne til at støtte på benene og ukontaktbarhed blev drengen indlagt på en børneafdeling. Der var ingen umiddelbar trigger inden anfaldet. Ved ankomst til afdelingen var symptomerne remitteret, og efter observation blev han udskrevet velbefindende til ambulant udredning (Figur 1). Ambulant EEG var normalt.

Over måneder udviklede drengen flere anfald af længere varighed og med varierende kliniske præsentationer, herunder sammenfald/stivhed i kroppen, tonisk-kloniske kramper i ekstremiteterne, ukontaktbarhed, træg pupilrespons, øget kæbetonus og postiktal fase. Et enkelt anfald beskrives med fæces- og urinafgang, hvor overflytning til intensivafdeling blev overvejet på grund af mistanke om langvarig status epilepticus.

Drengen begyndte at klage over ekstremitetssmerter forud for anfaldene, hvis varighed steg op til 11 timer. Der blev sjældent observeret anfald på hospitalet, og det lykkedes ikke at optage video af det. 85% af anfaldene skete i børnehaven uden postiktal fase, og drengen kort efter anfald fremstod habituel.

I det pædiatriske forløb var der kontakt til akut lægebil 41 gange, 23 pædiatriske vurderinger/observationer, otte ambulante fremmødekontakter, 41 indlæggelser, 31 telefoniske kontakter, og der blev 25 gange givet akutmedicin præhospitalt (midazolam/diazepam). Derudover udførtes syv EEG (herunder søvn-EEG og video EEG) samt MR-skanning af cerebrum, som alle var normale.

To måneder efter første indlæggelse opstartedes antiepileptisk behandling med valproat og efterfølgende tillæg af oxcarbazepin. Der blev givet anfaldsbrydende behandling med midazolam. Da mistanken om epilepsi blev afkræftet, afsluttedes forløbet på Filadelfia, antiepileptisk medicin blev udtrappet, og anfaldsbrydende medicin blev kun anbefalet ved tydelige generaliserede kramper. 1,2 år efter første anfald konkluderes det, at der var tale om FA (Figur 1).

Der blev afholdt netværksmøde i pædiatrisk regi, og familiesamtaler indledtes på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, hvor der blev arbejdet med psykoedukation og reduktion af belastninger. Der fandtes ikke indikation for yderligere psykopatologisk udredning. Hyppigheden af anfald aftog, og størstedelen blev håndteret hjemme eller med kortvarig kontakt til hospital. Drengen blev afsluttet fra børnepsykiatrisk og pædiatrisk regi efter 11 måneders anfaldsfrihed.

Diskussion

Hos børn debuterer FA oftest fra ca. tiårsalderen [2, 3] og ses generelt hyppigere hos piger. Hos yngre børn beskrives en mere ligelig kønsfordeling [3] og mere diskrete symptomer, hvilket kan vanskeliggøre differentieringen fra epileptiforme anfald [3]. I sygehistorien beskrives tilfælde med fæces- og urinafgang samt et tilfælde med mistanke om status epilepticus. Begge dele kan forekomme under FA, men mindre hyppigt end ved epilepsi [3, 4].

Udredningen i denne sygehistorie stemmer overens med anbefalinger for udredning af FA, herunder grundig anamnese, beskrivelse af anfaldskarakteristika og afdækning af mulige belastninger. Dertil anbefales video-EEG og videooptagelse af anfald [4, 5]. I sygehistorien lykkedes det ikke at optage video af drengens anfald, og ligeledes lykkedes det ikke at udføre EEG under et anfald.

Det anbefales at behandle FA hos børn og unge via psykoedukation til familie og netværk, herunder med en plan for håndtering af anfaldene. Derudover anbefales også psykologisk behandling tilpasset barn og familie [5].

Denne sygehistorie demonstrerer de udfordringer, FA frembyder ved identifikation og differentiering fra epilepsi med øget risiko for overudredning og behandling. Små børn med FA synes at være særligt svære at identificere.