Der har været en stigende fokus på forholdet mellem fysisk inaktivitet og forekomst og forløb af kronisk sygdom. Dokumentation for en mekanistisk, kausal sammenhæng forefindes kun delvist, og anbefalinger til patienter og befolkning om fysisk aktivitet kan derfor kun gives med visse forbehold. Denne oversigt omhandler: 1) epidemiologisk evidens, 2) biologiske mekanismer og allervigtigst 3) fremtidige forskningsområder med hensyn til fysisk aktivitet og kronisk sygdom.
Muskuloskeletal dysfunktion
Epidemiologi
En ganske betydelig del af befolkningen i Danmark har muskuloskeletale problemer. 8-10% af alle mænd og kvinder har artrose i et eller flere led, og mere end 200.000 mennesker i Danmark lider af slidgigt med symptomer, der omfatter smerte, bevægeindskrænkning og generel funktionsnedsættelse. I den del af befolkningen, der er over 65 år, har mere end 70% hofte- eller knæartrose [1]. Alvorlige inflammatoriske ledsygdomme som reumatoid artrit (RA) findes hos 0,5-1% af befolkningen, ligesom invaliderende inflammatoriske tilstande i muskler ses. Hertil kommer mere komplekse smerte- og besværstilstande i såvel muskler som bindevæv, eksempelvis rygbesvær og seneoverbelastninger. Mere end 50% af alle danskere har haft rygbesvær [2]. Generelt findes der hos disse patientgrupper nedsat arbejdsformåen, såvel hvad angår udholdenhed (maksimal iltoptagelse og oksidative muskelenzymer) som styrke (statisk eller dynamisk muskelkraft). Hos patienter med RA er muskelstyrken ofte 50% og maksimal iltoptagelse 70% af det normale [3, 4].
Biologiske mekanismer
Fysisk træning har en gavnlig indvirkning på såvel smerter som funktionsniveau hos patienter med knæartrose [5, 6]. En sådan gavnlig effekt er påvist i træningsprotokoller, som omfattede styrketræning, udholdenhedstræning og bevægelsestræning [4, 7-9]. Det er imidlertid vanskeligt at konkludere vedrørende mekanismerne bag den gunstige træningseffekt. Endvidere er der i de allerede udførte studier kun sjældent målt muskelstyrke, og der er aldrig bestemt grad af hypertrofi eller proteinsyntese. Dosis-respons-problematikken ved træning hos artrosepatienter kan derfor vanskeligt vurderes, men kun anskues indirekte ud fra litteraturen. Her ses det, at i studier hvor man har anvendt styrketræning ved knæartrose, fandt man, at fremgangen i fysisk funktion korrelerede med fremgangen i knæekstentionsstyrke [6, 7, 10]. En mekanistisk set interessant observation er for nylig gjort i skeletmuskulatur, hvor antiinflammatorisk medicin er fundet at hæmme proteinsyntesen markant efter træning hos raske forsøgspersoner [11, 12]. Om dette betyder, at medicin kan modvirke effekten af træning er uvist. Idet knæstyrke vides at korrelere med ledstabilitet og funktion, antages det, at styrketræning kan nedsætte instabilitet og dermed uhensigtsmæssig ledbelastning hos denne patientgruppe.
Hos RA-patienter kan nedsat muskelmasse og arbejdsformåen være forbundet med inflammation og dertil relaterede cytokiner. Tumornekrosefaktor (TNF)-alfa er eleveret og vides at reducere muskelmassen, og en arbejdsinduceret stigning i andre cytokiner som IL-6 kan virke antagonistisk på TNF-alfa og derved modvirke muskeltabet ud over, hvad træning i sig selv bevirker [13].
Ved en lang række ryg- og muskelsmertetilstande er diagnosen og ætiologien uklar, men den tilstedeværende smerte kan indvirke negativt på musklernes ydeevne, ligesom almen træthed kan spille negativt ind på aktivitetsniveauet.
Ved overbelastningskader på senevæv vides kontrolleret træning med excentriske kontraktioner (høj belastning under forlængelse af muskulatur) at kunne virke gunstigt som behandling og forøge omsætningen af kollagen i vævet og derved virke vævsstyrkende [14, 15].
Praktiske anbefalinger
Fysisk træning kan øge såvel kondition som muskelstyrke hos RA-patienter, uden at der findes nævneværdig påvirkning af sygdomsaktivitet eller smerte [6, 16-18]. Derimod, er der ikke tegn på, at træning (hverken styrketræning eller udholdenhedstræning) indvirker på grundsygdommens forløb i øvrigt. Ud fra den tilgængelige litteratur kan såvel udholdenhedstræning som styrketræning anbefales, og en kombination heraf vil både tilgodese et øget dagligt funktionsniveau og have en forebyggende effekt på kardiovaskulære risikofaktorer. Det er centralt at respektere høj sygdomsaktivitet i specifikke led som en relativ kontraindikation mod specifik træning af disse led, ligesom en tiltagende ømhed 2-3 timer efter træning og specielt næste morgen indikerer, at træningsintensiteten (og måske også omfanget) bør reduceres.
Hos artrosepatienter bør styrketræning have prioritet som ledstabiliserende aktivitet, og i tilfælde af bevægeindskrænkning eller smerte i yderstillinger bør styrketræning udføres i den smertefrie bevægevinkel (også selv om denne måtte være 20-30%). Ved meget besvær kan isometrisk (statisk) træning forsøges, idet dette medvirker til træning af såvel ledstabilitet som af ledbrusk. En vis ømhed under træning er acceptabel, men reaktiv hævelse af leddet og tiltagende ømhed og smerte over flere dage bør være et stopsignal. For såvel RA- som for artrosepatienter bør der tilbydes træning, som påbegyndes under supervision af fagpersonale, specielt for styrketræning, for at korrekt udførelse og derved færrest mulige bivirkninger sikres.
Ved akut rygbesvær bør der tilskyndes til almindelig mobilisering, og ved kronisk besvær bør fysisk aktivitet af generel karakter anbefales [19-21]. Tidligere anbefalinger af meget specifikke rygøvelser kan have et sigte mhp. at målrette sin muskeltræning, hvis man er insufficient mht. rygstyrke, men synes ikke at være almindelig træning overlegen, hvad angår effekt på patienter med intermittente perioder med lænderygbevær, eller til kroniske rygpatienter. Det synes at være en påbegyndelse af regelmæssig aktivitet, som betyder mere end specificiteten i det udførte, der betyder noget i relation til kronisk rygbesvær. Mere komplekse tiltag såsom »rygskoler«, hvor fysisk aktivitet kombineres med anden terapi, har effekt på symptomer og velvære hos kroniske rygpatienter, men man har ikke - i hvert fald i Danmark - kunnet vise en gunstig effekt på sygeligheden eller »arbejdsparatheden« [22].
Fremtidig forskning
Selv om træning vides at kunne bedre tilstanden ved såvel artrose som ved kron isk rygbesvær, er mekanismen ikke helt kendt. Det er uafklaret, i hvilket omfang muskeltab hos artrose- og artritpatienter er relateret til inaktivitet, og i hvilket omfang det skyldes påvirkning af andre faktorer med relation til den inflammatoriske tilstand. Der findes inflammatoriske muskeltilstande, hvor effekten af fysisk aktivitet slet ikke er undersøgt. Muligheden for vurdering af ledbrusk kontinuerligt som del af en træningsintervention er begrænset, om end nyere billeddiagnostiske tiltag synes at være lovende. Samspillet mellem træning og andre terapeutiske tiltag bør udforskes yderligere [23], og eksempelvis effekten af fysisk aktivitet i samspil med operativt indgreb bør undersøges nærmere. Endelig er det uvist, i hvilket omfang medikamentel terapi (som f.eks. antiinflammatorisk og smertedæmpende behandling) har en synergistisk eller antagonistisk effekt på udbyttet af fysisk træning hos denne patientgruppe.
Skrøbelighed og muskeltab hos ældre
Epidemiologi
Skrøbelighed defineres som tab af en persons evne til at modstå mindre, udefrakommende påvirkninger, som f.eks. sygdom eller skader. Tilstanden er et resultat af en reduktion i den samlede fysiologiske reservekapacitet i en sådan grad, at et eller flere fysiologiske systemer er under eller tæt på grænsen til, hvad der kræves for at opretholde et uafhængigt liv.
Prævalensen af skrøbelighed og den dermed forbundne funktionsindskrænkning stiger med stigende alder, men anses ikke længere for at være en uundgåelig konsekvens af aldring. I Danmark har 60-årige mænd og kvinder en forventet restlevetid på henholdsvis 18,8 år og 22 år. Begge køn kan forvente 14,7 år uden funktionsindskrænkning. Dette stemmer godt overens med, hvad man har fundet i tilsvarende udenlandske undersøgelser, som også viser, at kvinder har en længere restlevetid med funktionsindskrænkning end mænd.
Biologiske mekanismer og praktiske anbefalinger
Tilstedeværelsen af kroniske sygdomme er uafhængige risikofaktorer for nedsat funktionsevne, men omvendt er besvær ved at gå, rejse sig fra en stol og dårlig balance hos i øvrigt raske ældre risikofaktorer for nedsat funktionsevne inden for 1-6 år. Tilsvarende er det vist, at funktionsniveauet umiddelbart før indlæggelse hos medicinske patienter, uanset diagnose, er en prædiktor for udgifter forbundet med hospitalsindlæggelsen, dødelighed under indlæggelse, funktionsniveauet 3 mdr. efter udskrivelse, 12-måneders-overlevelse og plejehjemsanbringelse.
Det er vist, at der er en sammenhæng mellem muskelstyrke og eksplosiv kraft og flere mål for funktion hos ældre mennesker. Nedsat muskelmasse er desuden forbundet med en 3-4 gange forøget risiko for tab af fysisk funktion og en 2-3 gange forøget risiko for balanceproblemer og fald. Omvendt synes en styrkereserve at forebygge funktionsbegrænsning [24], og det er vist, at selv hos mennesker med nedsat funktionsevne er der en sammenhæng mellem muskelstyrke og dødelighed.
Tab af muskelstyrke er til en vis grad reversibelt, og selv hos de allerældste stiger muskelstyrken ved styrketræning [25]. Styrketræning har desuden en positiv indvirkning på udholdenhed og på sygdomme som hypertension, insulinresistens, osteopeni og artrose. Samtidig synes muskelstyrken at være mere begrænsende for svage ældres daglige aktiviteter end hjerte-kredsløbs-funktion. Endelig er det vist, at træning alene kan reducere antallet af fald hos ældre over 70 år. Træningen i disse studier har primært bestået af styrke- og balancetræning.
Man ved, at fysisk aktivitet hos midaldrende er prædiktivt for morbiditet, mortalitet og funktionsevne senere i livet. Men selv hos ældre med funktionsbegrænsninger har fysisk aktivitet en gavnlig virkning på såvel funktionsevne som mortalitet [26]. På baggrund af ovenstående synes det at være fornuftigt at identificere tidlige tegn på funktionsbegrænsning og efterfølgende intervenere med træning.
Fremtidig forskning
På trods af at der foreligger evidens for, at fysisk aktivitet har en gavnlig effekt hos stort set alle ældre, mangler der stadig viden på området. Man ved således ikke, hvilke typer af interventioner, der har den største effekt på funktionsniveauet i forhold til dagligdagsaktiviteter. Skal interventionen være forskellig ved forskellige problemstillinger? Hvad er forholdet mellem dosis og respons? Hvilke faktorer virker motiverende for livsstilsændring i retning af højere fysisk aktivitet og for at fastholde ændringen?
Osteoporose
Epidemiologi
Fysisk træning af piger og drenge gennem deres vækstperiode er i case-kontrol-studier vist at øge deres knoglemineraltæthed (BMD). Fysisk træning af voksne, peri- og postmenopausalt, samt ældre er vist at forebygge eller øge BMD, men i en grad, der umiddelbart synes at være uden biologisk signifikans. Disse positive BMD-ændringer må dog anses for reelle gevinster i forhold til det aldersrelaterede signifikante knogletab, der ellers ville være sket, hvis fysisk aktivitet ikke var opretholdt. I prospektive interventionsstudier har man vist, at fysisk træning forbedrer muskelstyrken, koordinationsevnen og balancen selv hos ældre. Disse forhold medvirker til at reducere antallet af fald, og dermed potentielt antallet af frakturer. Et randomiseret, kontrolleret, prospektivt, blindet studie af fysisk træning med fraktur som slutmål er ikke udført og vil formentlig heller ikke kunne udføres i praksis. Resultaterne af retrospektive og prospektive observationsstudier og case-kontrol-studier tyder på, at fysisk aktivitet hos kvinder er relateret til et fald i frakturrisikoen. Dette er måske korrekt, men man må ikke glemme, at systematisk bias vil kunne give samme resultat.
I alle samfund sker der ofte en reduktion i den fysiske aktivitet hos midaldrende kvinder og mænd, oftest betinget af travlhed med familie og arbejde. Nedsat fysisk træning midt i livet synes at give et hurtigt tab af den BMD-gevinst, der er oparbejdet i ungdommen, og der synes stort set ikke at være nogen gevinst tilbage, når den enkelte person når ældrealderen, den alder, hvor osteoporosefrakturer hyppigst debuterer.
Biologiske mekanismer
Der er foretaget randomiserede, prospektive, kontrollerede træningsstudier af ældre. Studierne viser, at fysisk træning mindsker BMD-tabet eller giver en lille procentvis BMD-stigning [27-34]. De fleste studier varierer i træningsintensitet og i træningslængde fra 6 mdr. til 24 mdr. De studier, der peger i retning af BMD-gevinst, er alle træningsstudier med vægtbærende træning, der giver BMD-øgning i lænderyggen, men hvorvidt denne BMD-gevinst har biologisk relevans, er uklart [32, 35-39]. Kvinderne i de nævnte studier var i alderen 60-80 år og øgede deres BMD med mellem 1% og 2%, mens man i andre studier har vist et reduceret aldersrelateret BMD-tab. Der er få randomiserede studier af fysisk træning med effekt på hofte-BMD [30, 33-35, 37, 40, 41]. Disse studier af træningens effekt på hofte-BMD viser dels tendens til bevarelse af uændret BMD, dels tendens til en BMD-øgning på op til 2% ved vedvarende træning. En metaanalyse [42] af postmenopausale kvinder, hvori der i alt indgik 120 trænede personer og 110 kontrolpersoner fra seks prospektive, randomiserede eller ikkerandomiserede studier, viste, at aerobic øgede hofte-BMD med 2,4%, sammenlignet med at der var et fald hos kontrolgruppen på 0,3%.
Praktiske anvisninger
Data fra retrospektive og prospektive observationsstudier og case-kontrol-studier viser, at fysisk træning er relateret til en reduceret risiko for fraktur. Fysisk træning forbedrer muskelstyrken, koordinationsevnen og balancen selv hos ældre, hvilket formentlig er årsagen til, at fysisk træning er forbundet med en reduceret risiko for fraktur. Interven tionsstudier viser, at vægtbærende fysisk træning kan forebygge eller nedsætte ryg- og hofte-BMD-tabet i forhold til hos kontrolpersoner, men den biologiske betydning heraf er ukendt.
Fremtidig forskning
En nærmere afklaring af, om fysisk træning kan reducere risikoen for osteoporose eller osteoporotisk fraktur, vil kun kunne blive klarlagt ved at man gennemfører et tilstrækkeligt stort, veldesignet, åbent, prospektivt, randomiseret træningsstudie. Et sådant findes endnu ikke.
Pulmonal dysfunktion
Vejrtrækning skal sikre, at organismen får tilstrækkelig ilt fra omgivelserne, således at kroppens oxygeneringsprocesser kan forløbe. Samtidig er der et krav til lungerne om at fjerne restproduktet kuldioxid i en tilstrækkelig mængde, således at kroppens brintionkoncentration i blodet holdes konstant [43]. I hvile absorberes der 250 ml ilt fra den inhalerede luft pr. minut, og 200 ml kuldioxid udåndes. I forbindelse med fysisk aktivitet stiger dette behov til 1.500 ml ilt pr. minut ved moderat anstrengelse og 3.000 ml ved hård anstrengelse. Ved moderat anstrengelse stiger ventilationen både i frekvens og dybde, dog stadig som en passiv proces i udåndingen, mens svær anstrengelse kræver aktiv inspiration og eksspiration. Aktiv ventilation involverer muskulær aktivitet og en stigning i ventilationen fra 6 l til 100 l pr. minut. Yderligere øgning i ventilationen vil ikke øge iltoptagelsen, idet det øgede tilbud vil blive anvendt til respirationsmuskulaturens øgede oxygeneringskrav [44].
Diffusionskapaciteten fordobles i forbindelse med fysisk aktivitet, fordi der sker en øget rekruttering af kapillærer fra den alveolære kapillærseng og et øget kardialt output. Der er et maksimum for øgningen, og der synes at være et plateau, som er lavere hos patienter med påvirket diffusionskapacitet i hvile, såsom emfysem [43, 44]. Blod, som passerer normale dele af lungerne, er altid fuldt iltet, og hyperventilation vil ikke kunne øge oxygeneringen af blod, der i forvejen er fuldt iltet. Den normale luftudveksling er afhængigt af match mellem lungernes ventilation og perfusion, der normalt er således fordelt, at der er øget ventilation apikalt og øget perfusion basalt, således at den alveolære ventilations/perfusionsratio ved apex er 3 og ved basis 0,6, mens den overall er 0,8.
Lungelidelser, hvor anstrengelse kan have betydning som diagnostikum og behandling af den pulmonale dysfunktion, vil blive gennemgået separat i det følgende.
Kronisk obstruktiv lungesygdom
Epidemiologi
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) kan med rette betegnes som en folkesygdom. Omkring 20% af de medicinske indlæggelser i København skyldes en forværring i en tilgrundliggende KOL [45]. På landsplan resulterer sygdommen i ca. 3.000 dødsfald og ca. 25.000 indlæggelser årligt. Dødeligheden i forbindelse med akut forværring af KOL er på 9%, hvilket er det samme som ved akut myokardieinfarkt. Det skønnes, at mindst 150.000 danskere har symptomgivende KOL [46], og antallet er i stigning.
Biologiske mekanismer
Sygdommen er karakteriseret ved irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen [47] samt øget VE O2 , VE CO2 , VD /VT , (A - a) PO2 og reduceret ventilatorisk reserve [43, 44]. I det terminale stadium er sygdomsbilledet ved KOL præget af tiltagende åndenød og angst, som i slutstadiet fuldstændig invaliderer patienten. Der er international konsensus om, at rehabilitering er central i behandlingen af KOL, idet den supplerende farmakologiske behandling af sygdommen er mindre virksom [48]. Ved moderat til svær KOL vil regelmæssig fysisk aktivitet blive ledsaget af øget tolerance over for anstrengelse og en fornemmelse af øget velbefindende, trods fuldstændig uændret lungefunktion.
Praktiske anbefalinger
I et Cochrane-review fra 2002 [49, 50] findes der sikker dokumentation for, at mindst fire ugers konditionstræning bedrer livskvaliteten med mindre træthed og mindre åndenød til følge. I senere studier har man vist, at træning i syv uger har en mere gavnlig effekt end træning i fire uger [51]. I et studie af Behnke et al [52] har man påvist, at træning i forbindelse med akut indlæggelse for KOL havde en gavnlig effekt, og i et mindre, randomiseret studie af Kongsgaard Madsen et al [53] har man påvist, at tre måneders styrketræning af KOL-patienter medfører øget gangdistance, bedret evne til trappegang og øget kapacitet til at bære 5 kg. En sammenligning, hvor KOL-patienterne både tilbydes konditionstræning og styrketræning, findes endnu ikke, men bør iværksættes.
Astma bronchiale
Biologiske mekanismer og praktiske anvisninger
Astma er modsat KOL præget af inflammation og reversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen. Astma er ledsaget af øget følsomhed i luftvejene over for fysisk anstrengelse [54]. Fysisk træning er således en velkendt provokerende stimulus, som anvendes i diagnostikken af denne sygdom. Fysisk træning bedrer ikke lungefunktionen og mindsker ikke symptomerne i hvile, mens fysisk træning øger astmatikerens fysiske formåen gennem øget kardiorespiratorisk kondition [50]. Fysisk træning hos astmatikerne bidrager til at nedsætte ventilationen under arbejde, derfor opstår der mindre udtørring af slimhinden, og der opnås en reduktion af symptomerne hos både børn, unge og voksne.
Lungefibrose
Biologiske mekanismer og fremtidig forskning
Lungefibrose (f.eks. sarkoidose og idopatisk, interstitiel lungefibrose) er karakteriseret af restriktiv lungefunktionsnedsættelse med små lungerumfang og nedsat ventilationskapacitet (FEV1 og FVC) samt nedsat diffusionskapacitet [43, 44]. Lungestivheden forværres som et led i sygdomsprogressionen, og den aftagende diffusionskapacitet skyldes aftagende kapillærnet i alveolerne, hvilket giver anledning til en tiltagende ventilations/perfusion-mismatch og i de terminale tilfælde hypoksæmi i forbindelse med anstrengelse og senere også i hvile med nedsat PO2 [44]. Ved mild restriktiv defekt kan iltoptagelsen være normal, men der vil tidligt være en nedsat respiratorisk reserve ledsaget af spontan øget respiratorisk frekvens i forbindelse med anstrengelse. Ved fysisk anstrengelse findes der en manglende reduktion af dead space, hvorved VD /VT -ratio forbliver høj og ikke som vanligt reduceret, denne abnormitet ledsages af hypoksi [43]. Anstrengelse ved moderat til svær fibrose vil derfor sandsynligvis kræve samtidig behandling med nasal ilt, idet de limiterende faktorer bliver den nedsatte diffusionskapacitet og en ikke mulig øgning af respirationsfrekvensen, som allerede vil være maksimal.
Pulmonal vaskulær obstruktion
Biologiske mekanismer og fremtidig forskning
Øget modstand i det pulmonale kredsløb skyldes enten obstruktion af den pulmonale kapillærseng eller tab af alveolekapillærer, dette ledsages af cor pulmonale og pulmonal hypertension. Disse forandringer ses hyppigt ved recidiverende lungeembolier, vasculitis eller primær pulmonal hypertension [43]. Kompensatoriske mekanismer kan skjule selv svære forandringer, men når systemet sættes under stress, som ved anstrengelse, er dette ikke længere muligt. Ved anstrengelse stiger trykket i arteria pulmonali
