Fysisk aktivitet og træning som behandling ved multisygdom

Det er en kompleks opgave at skulle behandle multisygdom (dvs. to eller flere, samtidige, kroniske sygdomme), f.eks. hjertesvigt og depression [1], og evidensen, der skal vejlede klinisk praksis, er sparsom [2]. Sammenlignet med mennesker med kun én kronisk sygdom lever mennesker med multisygdom med en øget risiko for at dø tidligt, blive indlagt på hospital eller have længerevarende indlæggelsestid [3]. Multisygdom er derudover ofte forbundet med dårligere fysisk og psykosocialt helbred [4] samt højere forbrug af medicin og sundhedsydelser [5].

Udvikling af bedre behandling til mennesker med multisygdom anses som den vigtigste udfordring for sundhedssystemet i de kommende år [2, 6]. I den forbindelse har ældre, pårørende og sundhedsprofessionelle identificeret træning som behandling som et af de ti vigtigste forskningsemner inden for multisygdom i et såkaldt Priority Setting Partnership fra den britiske James Lind Alliance [7]. Det er derfor vigtigt at undersøge fordele og eventuelt uhensigtsmæssige konsekvenser ved træning til denne befolkningsgruppe. Kliniske retningslinjer for multisygdom [8] anbefaler en generelt sund livsstil indeholdende fysisk aktivitet, men uden nogen specifikke anbefalinger til, hvilken slags træning patienterne skal udføre [8]. For at fremme best practice på området er det derfor vigtigt at forstå, hvilken rolle træning som behandling spiller for denne befolkningsgruppe, ligesom man bør kende fordele og uhensigtsmæssige konsekvenser ved træning. I denne statusartikel sammenfatter vi, hvilken rolle fysisk aktivitet spiller, samt hvilke fordele og uhensigtsmæssige konsekvenser der er ved træning som behandling til mennesker med multisygdom. Til sidst ser vi på, hvilken betydning dette har for klinisk praksis (Tabel 1).

FYSISK AKTIVITET OG ÆNDRING HERAF FOR MENNESKER MED MULTISYGDOM

Fysisk aktivitet spiller en vigtig rolle i forebyggelse og behandling af en lang række kroniske sygdomme, herunder multisygdom [12, 13]. For at forebygge kroniske tilstande eller bremse deres progression og opnå andre betydelige, sundhedsmæssige fordele er det vigtigt, at voksne ifølge WHO’s anbefalinger ugentligt er fysisk aktive i mindst 150-300 minutter ved moderat intensitet eller i mindst 75-150 minutter ved høj intensitet eller tilsvarende kombinationer [14]. Grundlæggende adskiller retningslinjerne for fysisk aktivitet for mennesker med kronisk sygdom sig ikke væsentligt fra de generelle anbefalinger, men de fremhæver dog, at mennesker med kronisk sygdom blandt andet bør 1) starte langsomt og øge gradvist, 2) være aktive efter evne, også hvis de ikke er i stand til at opfylde anbefalingen til fulde, og 3) eventuelt søge råd og vejledning fra sundhedsprofessionelle med henblik på individuel tilpasning. Mennesker med multisygdom opfylder sjældent anbefalingerne for fysisk aktivitet [10], på trods af at en sundere livsstil med mere fysisk aktivitet kan give op til 6,3 års længere levetid for mænd og 7,6 år for kvinder med flere, kroniske sygdomme [15]. Sammenlignet med stillesiddende adfærd vil selv den mindste smule fysisk aktivitet være til gavn for helbredet [14]. Fire minutters aktivitet ved høj intensitet hver dag giver f.eks. 26-30% reduktion i risikoen for at dø af alle årsager inklusive cancer og 32-34% reduktion i risikoen for at dø af hjerte-kar-sygdom [16]. Selv om disse resultater stammer fra data fra en generel befolkning og derfor ikke direkte kan generaliseres til personer med multisygdom, understreger de, at det er yderst vigtigt, at vi får hjulpet patienterne til at integrere fysisk aktivitet på en meningsfuld måde i deres hverdag og får tydeliggjort, at selv en lille øgning i fysisk aktivitet har en sundhedsmæssig effekt. Derfra kan der bygges gradvist på med udgangspunkt i det enkelte menneskes behov, forudsætninger og præferencer. I denne artikel fokuserer vi på behandling frem for forebyggelse.

Der er flere barrierer for at integrere fysisk aktivitet i hverdagen for personer med multisygdom, såsom smerter, træthed, åndenød, manglende motivation, økonomi, tilgængelighed og nedsat social støtte [17]. Der er dog begrænset evidens for, hvordan man kan overvinde barriererne. Af en systematisk oversigtsartikel fremgår det, at randomiserede, kontrollerede studier har anvendt en lang række forskellige strategier til at øge fysisk aktivitet i denne befolkningsgruppe [18]. Strategierne omfatter således forskellige adfærdsændringsteknikker (behaviour change techniques (BCTs)), som er teknikker til at ændre eller omdirigere kausale processer, som regulerer adfærd såsom planlægning af handlinger, selvmonitorering og målsætning [19]. (Anvendelse af) BCTs er stærkt associeret med positive ændringer i sundhedsadfærd/vellykket adfærdsændring [20]. De mest lovende strategier i studier af mennesker med multisygdom er praktisk, social støtte og planlægning af handlinger [21] (Tabel 2).

Øget fysisk aktivitet i hverdagen er altså vigtigt for et godt helbred, også for mennesker med flere, kroniske sygdomme. En mere målrettet indsats, i form af et målrettet, superviseret træningsforløb, anbefales patienter med flere, koniske sygdomme for at reducere symptomerne på deres sygdomme og forbedre deres funktion og livskvalitet.

FORDELE OG ULEMPER VED TRÆNING TIL MENNESKER MED MULTISYGDOM

Træning er et af nøgleelementerne i behandlingen af mindst 26 kroniske sygdomme [13]. Træningen har en antiinflammatorisk effekt på celler, væv og organer samt positive, fysiske, mentale og psykosociale effekter (f.eks. øget muskelstyrke, self-efficacy og insulinfølsomhed) [22]. Træning er derudover en sikker behandling for mennesker med kronisk sygdom [23]. Patienter har en lidt større risiko for at opleve ikkealvorlige bivirkninger, når de deltager i træning, men der ses ikke en øget risiko for alvorlige bivirkninger som hospitalsindlæggelse og død [23]. De generelle fordele ved træning samt det faktum, at træning er sikker, understreger træningens potentiale til at hjælpe mennesker med kronisk sygdom til at håndtere deres situation og reducere symptomerne på deres sygdomme.

I en systematisk oversigtsartikel undersøgte man i 2020 effekten af træning på fysisk og mentalt helbred hos mennesker med multisygdom [11]. Artiklen inkluderede randomiserede, kontrollerede studier med patienter, som havde mindst to af følgende kroniske sygdomme: knæ- eller hofteartrose, forhøjet blodtryk, type 2-diabetes, depression, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom eller KOL. Undersøgelsen inkluderede 23 studier, som involverede voksne personer på 50-80 år.

Træningsinterventionerne, som blev anvendt i studierne, var som minimum delvist superviserede af en fysioterapeut eller træningsfysiolog. De fleste interventioner havde en gennemsnitlig varighed af 12 uger, og træningen foregik 2-3 gange om ugen, i begyndelsen med lav intensitet, hvor patienten ubesværet kunne føre en samtale uden at miste vejret under konditionsaktiviteter eller cirkeltræning, og stigende til moderat til høj intensitet, hvor patienten blev forpustet i forbindelse med konditionsaktiviteter, eller hvor patienten opnåede følelsen af et »nogenlunde hårdt« niveau i forbindelse med styrkeøvelser (selvvurderet som 6 på en OMNI-skala fra 0 (ekstremt let) til 10). Træningsinterventionerne indeholdt bassintræning, styrketræning, konditionstræning, en kombination af styrke- og konditionstræning eller tai-chi.

Resultaterne viste, at træning kan forbedre helbredsrelateret livskvalitet og funktion samt reducere symptomer på angst og depression. Selv om alle patienter i gennemsnit oplevede en forbedring af deres helbred, var forbedringerne i helbredsrelateret livskvalitet større hos yngre patienter. Derudover oplevede/opnåede patienter med svære symptomer på depression ved baseline før opstart af træning større reduktion af symptomer på depression. Dette understreger, at mennesker med sværere symptomer på depression, hvor træning ofte frarådes på grund af sværhedsgraden af depressionen, faktisk kan være nogle af dem, som har størst gavn af en sådan intervention.

Patienter, som deltog i træning, kunne desuden ved en seksminutters gangtest i gennemsnit gå 43 meter længere end dem, som ikke deltog i træning. Denne forbedring synes at være væsentlig for patienterne og er samtidig med til at reducere deres funktionsnedsættelse på et mere generelt plan.

Typen af træning: konditionstræning, styrketræning, en kombination af disse eller tai-chi, og hvor den fandt sted: hjemme, i et fitnesscenter, sundhedscenter eller hospital, syntes ikke at påvirke resultaterne.

Træning reducerede risikoen for hospitalsindlæggelse, lungebetændelse og ekstrem fatigue hos mennesker med flere, kroniske sygdomme uden at øge risikoen for ikkealvorlige bivirkninger såsom smerter i knæ, arme eller ryg, fald og fatigue [11].

Det lave antal inkluderede studier og udbredt heterogenitet blandt deltagerne fremhæver behovet for mere forskning på området. Igangværende, randomiserede, kontrollerede studier, som det danske MOBILIZE [24] og de internationale PERFORM [25] og MultiPill [26], vil være med til at styrke tiltroen til resultaterne fra den systematiske oversigtsartikel [11] og i højere grad afdække, om træningsinterventionerne til patienter med flere, kroniske sygdomme adskiller sig fra de mere silotænkte løsninger, som er implementeret i vores sundhedssystem til patienter med blandt andet hjertesygdom, artrose og kræft. Disse interventioner har vist fysiske og mentale forbedringer for patienter både med og uden komorbiditeter.

I forlængelse af den systematiske oversigtsartikel [11] og i tråd med retningslinjerne fra American College of Sports Medicine foreslår vi fem anbefalinger vedrørende træning som behandling til mennesker med flere, kroniske sygdomme, som det fremgår af Tabel 3.

KONKLUSION

Det er en kompleks opgave at behandle multisygdom, da der både skal tages hensyn til de enkelte sygdomme og patienternes behov, forudsætninger og præferencer. Baseret på den foreliggende evidens for effekten af fysisk aktivitet og træning (Figur 1) som behandling af enkeltsygdomme og multisygdom bør klinikere opmuntre og motivere patienter til at integrere fysisk aktivitet i deres dagligdag, f.eks. gennem anvisning af social støtte samt tilskyndelse til planlægning af adfærd. På samme måde kan patienter, der har behov for at forbedre deres fysiske funktionsniveau og livskvalitet samt at lindre symptomer fra deres kroniske sygdomme, henvises til fysioterapeuter eller til deres kommune med henblik på deltagelse i et struktureret, superviseret træningstilbud. Da patienter kan have vidt forskellige kombinationer af tilstande, symptomer og behov, er det desuden vigtigt at individualisere træningen baseret på den bedste tilgængelige evidens, patientpræferencer og symptomer og på den kontekst, hvori øvelsen udføres. Som inden for mange andre områder relateret til multisygdom er der et stort behov for at prioritere yderligere forskning inden for træning som forebyggelse og behandling af multisygdom. En sådan forskning kan styrke den nuværende, kliniske praksis for at imødegå den store, fremtidige byrde for individet og samfundet.