Fysiske overgreb mod børn i Danmark

I denne artikel har vi til hensigt at oplyse om det lave antal underretninger i sundhedsvæsenet ift. det begåede antal overgreb samt belyse forløbet i sager om fysisk overgreb mod børn i Danmark (Tabel 1). Ønsket er at klæde det sundhedsfaglige personale på til at træffe informerede beslutninger om underretning og diagnosticering. Artiklen skal betragtes som et supplement til Martinkevich et al [3], idet der her er tale om et handlingsorienteret fokus, som er målrettet frontpersonalet i det danske sundhedsvæsen.

.

OVERGREB I DANMARK

Vold mod børn (0-17 år) er udbredt i Danmark. Alene i 2019 havde Børnetelefonen 2.276 samtaler med børn om vold [4].

En dansk undersøgelse fra 2016 viser, at hvert sjette barn har været udsat for fysisk vold fra mindst én af deres forældre inden for det seneste år [5]. Næsten hvert tiende barn har været udsat for grov vold fra voksne (blevet slået med flad eller knyttet hånd, slået med ting eller sparket) [6].

Incidensen er formentlig langt større, end hvad der fremgår af politiets og sundhedsvæsenets registre. En undersøgelse fra 2010 viser, at en væsentlig andel af de børn og unge, der udsættes for overgreb, ikke fanges af hverken sundhedsvæsenet eller det sociale system [7]. Det fremgår, at 5,6% af en årgang af børn er blevet groft fysisk mishandlet af en forælder eller stedforælder, f.eks. med spark, slag med genstand, kvælertag eller påførte brændemærker. Kun 1% af samme årgang blev opdaget af kommunen, og kun 0,1% blev i forbindelse med læge-/hospitalsbesøg registreret som havende været udsat for overgreb [7].

Børn, som bliver udsat for fysisk vold, hæmmes i deres sociale liv og faglige udvikling [5]. Desuden ses der en øget forekomst af angst, ensomhed, depression, alkoholisme, stofmisbrug, selvmordsforsøg og tidlig død [8]. Endelig giver det at blive udsat for vold i barndommen en øget risiko for, at man selv udøver eller bliver udsat for vold i voksenlivet [1].

HUSK AT HANDLE ALENE PÅ MISTANKEN

Blå mærker på torso, øre eller hals er typiske læsioner ved tegn på overgreb, jf. Figur 1 [3]. Alle børn, hvor der rejses den mindste kliniske mistanke om overgreb, bør derfor undersøges fuldt afklædte. Ingen fund kan dog give fuldstændig sikkerhed for eller imod et overgreb; anamnesen, de objektive fund med særlig opmærksomhed på ovennævnte læsioner samt uoverensstemmelser mellem anamnesen og det objektive bør derfor betragtes samlet for at vurdere baggrunden for mistanken. Kendte risikofaktorer kan bruges til at vække klinikerens skærpede opmærksomhed (Figur 1). Risikofaktorerne kan dog aldrig stå alene, og mange overgreb sker, uden at risikofaktorerne er til stede [21].

Hvis man i sin kliniske hverdag får mistanke om, at der sker fysiske overgreb mod et barn, bør man altid rådføre sig med en pædiatrisk bagvagtvedrørende den videre plan for udredning. SeDansk Pædiatrisk Selskabs retningslinjer for nærmere vejledning [9, 10].

Alle børneafdelinger i landet skal kunne modtage børnene. Børn under to år, hvor der er mistanke om fysisk overgreb, bør altid indlægges til nærmere udredning. Ældre børn bør indlægges, hvis man er i tvivl, eller hvis det vurderes, at barnet er i fare for at blive udsat for nye overgreb, indtil kommunen kan stille med et relevant akut beskyttelsestilbud.

I Sundhedsstyrelsens »Specialeplan for pædiatri« fra den 3. juli 2020 anslås det, at der årligt forekommer ca. 600 tilfælde, hvor der er mistanke om et af nedenstående [22]: 1) seksuelle overgreb og krænkelser mod børn og mistanke herom, 2) komplicerede tilfælde af fysisk overgreb og mistanke herom f.eks. ved svære hovedtraumer og multiple frakturer, 3) komplicerede tilfælde af medicinsk børnemishandling (Münchhausen by proxy) og ved behov for særlige undersøgelser, som varetages i tæt samarbejde med retsmedicinske specialister.

Disse patienter bør konfereres og henvises til enheder med højtspecialiseret funktion ved Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Herlev og Gentofte Hospital og Rigshospitalet (sidstnævnte kun vedr. seksuelle overgreb).

UNDERRETNING, UNDERSØGELSE, SAGERNES KOMPLEKSITET OG INVOLVEREDE SEKTORER

En underretning er en henvendelse, der indeholder en bekymring for et barns trivsel og udvikling, til en relevant myndighed. Der kan underrettes både mundtligt og skriftligt. Den generelle underretningspligt efter servicelovens § 154 gælder for alle under dansk lovgivning. For fagpersoner, herunder læger, gælder en skærpet underretningspligt efter servicelovens § 153(Tabel 2). Det er således vigtigt at bemærke, at loven ikke kun giver mulighed for, men kræver en underretning alene på ubekræftet mistanke. Konkret bør man rådføre sig med en pædiatrisk bagvagt og aftale, hvem der underretter. Nærmere vejledning til selve underretningen kan findes i Dansk Pædiatrisk Selskabs retningslinje [10].

I 2019 blev der indgivet 137.986 underretninger til de danske kommuner. En ukendt del af disse underretninger har omhandlet vold mod børn – som både et selvstændigt emne og en del af polyviktimisering, da fysiske overgreb ofte finder sted sammen med andre typer af overgreb og vanrøgt [23].

Der er store kommunale forskelle i antallet af underretninger. Tal fra 2016 viser et spænd fra 3,6% op til 10,1% for alle børn i alderen 0-17 år [24]. Som opfølgning foretog Ankestyrelsen en undersøgelse, hvor man konkluderede, at socioøkonomiske forhold er en væsentlig del af forklaringen [25. Variationen skyldes desuden forskellig praksis for underretning og organiseringen af arbejdet med udsatte børn og unge [25].

I de fleste tilfælde er det en fagperson fra barnets skole eller sundhedsvæsenet, der underretter myndighederne. I 2019 stod skolerne for 21% af alle underretninger, mens sundhedsvæsenet inklusive tandlæger og sundhedsplejersker i samme år kun stod for 19%. Familie, barnet selv eller bekendte stod for 7%, institutioner for 6%, politiet for 12%, anden kommunal forvaltning for 12%, anonyme for 7% og andre for 16% [24]. Dette gælder alle underretninger og ikke kun underretninger, der omhandler vold.

En undersøgelse med 152 praktiserende læger i Region Midtjylland i 2017 viste, at 74% én eller flere gange havde haft en mistanke om overgreb, men 23% havde undladt at foretage en underretning [26]. Lignende resultater er fundet i en svensk undersøgelse, hvor 20% havde undladt at underrette. Lægerne beskrev følgende barrierer for at foretage en underretning: 62% tilskrev det usikkerheden om, hvorvidt de havde ret i deres diagnose, og næsten halvdelen var i tvivl om, hvorvidt en underretning ville skade barnet yderligere [27].

I en undersøgelse med læger på syv danske skadestuer angav kun 38% af reservelægerne og 85% af speciallægerne at have tilstrækkelig viden om emnet, og under halvdelen af reservelægerne ville lave en underretning alene på mistanken. Lægernes viden om frakturer, der er højspecifikke for overgreb, var ligeledes utilstrækkelig, og på to ud af syv skadestuer havde man ingen instruks for håndteringen af sager, hvor der var mistanke om overgreb på børn [28].

UNDERSØGELSE OG BEHANDLING

Sundhedsloven foreskriver, at der skal være indhentet samtykke fra forældremyndighedsindehaver forud for undersøgelse, diagnostik og behandling. Hvis forældre nægter dette, eller hvis de ikke er til stede, er det socialforvaltningen, der tager stilling til, om barnet må undersøges. Hvis barnets skader er akut behandlingskrævende og/eller der er risiko for varigt nedsat funktionsniveau, hvis der ikke handles, skal undersøgelse og behandling iværksættes med det samme if. sundhedsloven § 19.

Sagernes kompleksitet

Flere sektorer kan være involveret i sager med vold og overgreb mod et barn, herunder kommunen, politiet, sundhedsvæsenet, Retsmedicinsk Institut og børnehusene. Herunder følger en kort beskrivelse af de nævnte sektorer og deres forskellige roller i sager om vold og overgreb mod et barn.

Kommunen

De kommunale myndigheder får kendskab til, at et barn har været udsat for overgreb via en underretning fra professionelle, barnet selv, familie eller andre. Såfremt det vurderes at barnet er i akut risiko for yderligere mistrivsel og/eller overgreb, og handling ikke kan afvente kommunens almindelige åbningstider, kan den sociale døgnvagt kontaktes. Kommunen skal senest 24 timer efter modtagelsen af en underretning vurdere, om barnets sundhed eller udvikling er i fare, og om der er behov for straks at iværksætte foranstaltninger. Kommunen skal desuden sikre, at der iværksættes rettidig og systematisk vurdering af sagerne.

Kommunen er også den instans, der er ansvarlig for den videre plan, se Tabel 3.

.

Politiet

Politianmeldelse, hvis der er mistanke om strafbare forhold, foretages normalt af kommunen, og i uopsættelige tilfælde kan den sociale døgnvagt kontaktes. Sundhedspersonale kan dog også selv politianmelde, hvis der f.eks. opstår uenighed med de sociale myndigheder i vurdering af barnets sikkerhed. Læger er pålagt tavshedspligt, men i forbindelse med f.eks. politianmeldelse af overgreb kan sundhedslovens § 41 (værdispringsreglen) tages i anvendelse, hvilket muliggør, at der kan udveksles oplysninger med alle relevante myndigheder, f.eks. politiet, så længe det sker for at varetage væsentlige hensyn til barnet.

Efter anmeldelsen forestår politiet efterforskningen, og hvis det vurderes at være relevant, videoafhøres de 4-14-årige og udviklingshæmmede under 18 år i et børnehus.

Pædiatere

Den pædiatriske indsats baseres på et undersøgelsesprogram [10]. Hvis kommunen har sendt sagen til et børnehus, sker drøftelse og opfølgning ved, at pædiateren inviteres til sagssamråd. Pædiateren kan i børnehusene desuden give medicinsk og sundhedsfaglig sparring i forbindelse med børn, der ikke er set på børneafdelingen. Ved gennemlæsning af sagsakter og journaler kan pædiateren vurdere, om der er tegn på kompliansproblemer (f.eks. børn, der ikke følger den ordinerede behandling af kroniske lidelser), udiagnosticeret eller underbehandlet sygdom hos børn med skiftende omsorgspersoner (skiftende plejefamilier, institutionsophold) eller generelt omsorgssvigt.

Retsmedicinsk Institut

Politiet kan ved skønnet behov rekvirere en retsmedicinsk undersøgelse mhp. at dokumentere skader, vurdere deres opståelsesmåde, anvendt kraft og farlighed samt sikre biologiske spor i de akutte sager. Andre sager kan vurderes som udtalesager baseret på hospitalsjournaler. Derfor er det vigtigt at huske, at journalen er et juridisk dokument. Den retsmedicinske undersøgelse indgår derved i politiets efterforskning og i børnehusets behandling af sagen.

De Danske Børnehuse

Børnehusene blev etableret i 2013 for at styrke rammerne for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i sager om mistanke eller viden om overgreb mod børn og unge op til 18 år [30]. Der findes et børnehus i hver region, og husene er placeret i følgende driftsansvarlige kommuner: Aalborg, Aarhus, Odense, Næstved og København. Derudover er der pga. geografiske afstande oprettet ekstra afdelinger, så børnehusene råder over flere matrikler i tre af regionerne. Personale på børnehusene bidrager til kommunernes børnefaglige undersøgelse i de sager, hvor det er relevant at inddrage politiet og/eller sundhedsvæsenet, og varetager herunder en række opgaver såsom konsultativ bistand til kommunale myndighedsrådgivere, koordinering af den tværsektorielle indsats i sagerne samt udredning og vurdering af overgrebets betydning for barnets støttebehov. I koordinering af sager i børnehusregi kan kommunen og de øvrige involverede sektorer indbyrdes udveksle informationer mhp. at sikre en skånsom og tværsektoriel indsats af høj faglig kvalitet. Når indsatsen i børnehuset er tilendebragt, modtager kommunen et afsluttende notat, som indeholder anbefalinger iht. barnets videre behov for støtte.

KONKLUSION

Antallet af fysiske overgreb på børn i Danmark er betydeligt, og overgrebene har voldsomme konsekvenser for barnets liv. I denne artikel sætter vi spørgsmålstegn ved, om underretning i sundhedsvæsenet med efterfølgende korrekt undersøgelse og behandling sker i tilstrækkelig grad. Vi ønsker at forbedre kendskabet til korrekt undersøgelse og behandling ved at oplyse om underretningspligten og hvilke instanser der håndterer underretningen, efter den er afsendt. I artiklen peges der på, at essentielle kliniske kompetencer og juridisk viden er insufficient blandt sundhedspersonale [27], og der bidrages til at højne disse kompetencer og denne viden.

Hvis vi kan lykkes med at løfte vidensniveauet blandt danske læger i front, får vi forhåbentlig oftere berettiget mistanke om overgreb mod børn – og handler på den. Hvis vi følger fælles retningslinjer og kender til gældende lovgivning på tværs af sygehuse og kommuner, får vi en kvalificeret sundhedsfaglig tilgang til børn, som man har mistanke om er ofre for fysiske overgreb.

Rettelse: d. 9.8.2021 er følgende rettelse foretaget i Figur 1: Under “Anamnestiske røde flag” rettet fra “Alle skader vedrørende børn < 6 år” til “Alle skader vedrørende børn < 6 mdr.”

Korrespondance Lise Langeland Larsen. E-mail: liselangeland131@gmail.com
Antaget 3. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 1. marts 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelser Socialrådgiver Annette Thaisen Andersen, Regionspsykiatrien Vest, takkes for værdifuldt fagligt input og relevant kildemateriale.
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V10200795