Gabapentinbehandling af glossopharyngeusneuralgi med kardial synkope

Vi rapporterer en case, hvor behandling af glossopharyngeusneuralgi (GPN) med gabapentin også eliminerede patientens kardiale nærsynkoper og synkoper associeret med neuropatien. Vi er bekendt med, at der tidligere kasuistisk er rapporteret mindst tre tilfælde, hvor en patient med GPN med kardial synkope er behandlet med carbamazepin (1-3). Det er ikke forfatterne bekendt, at der tidligere er rapporteret lignende effekt specifikt for gabapentin.

Sygehistorie

En 61-årig mand indlagdes i april 1999 efter et generaliseret krampeanfald. Tidligere kardiovaskulært rask. Ved indlæggelsen fandtes normal objektiv og neurologisk undersøgelse, røntgen af thorax, ekg og biokemi.

Et halvt døgn efter indlæggelsen fik patienten en nærsynkope med blodtryksfald til 70/43 mmHg forudgået af stærke smerter i ve. side af halsen. Koronarenzymer og ekg var normale.

Dette gentog sig flere gange i de følgende døgn. Smerterne, der altid var lokaliseret til ve. side af halsen og forudgået af fødeindtagelse, blev beskrevet som stikkende og brændende. Ekg viste ved anfald svær sinusbradykardi med frekvens ned til 30/min og asystoli i perioder op til maks. to minutter. Patienten blev behandlet symptomatisk med atropin 1/2-1 mg i.v.

På mistanke om GPN blev patienten udredt for fokal patologi. Komplet øre-næse-hals-undersøgelse, røntgen-kontrastundersøgelse af esophagus, MR-scanning af hals og kranie samt MR-angiografi var alle normale.

Konklusionen var GPN med kardial synkope på idiopatisk basis. Der planlagdes anlæggelse af pacemaker, og samtidig startedes på smerteindikation behandling med gabapentin, gradvist øget til en dosis på 300 mg 3 dgl. På denne dosis blev patienten symptomfri, og pacemakeranlæggelsen kunne aflyses. Patienten er stadig, to år efter sygdomsdebut, symptomfri på behandling med gabapentin 300 mg 3 dgl.

Diskussion

GPN er en sjælden sygdom (incidens på 0,5-0,7/100.000) med anfaldsvise, neuralgiforme smerter i bagerste del af tungen, pharynx og tonsil, hyppigst venstresidige. Smerterne kan provokeres ved synkning, gaben, hosten og tyggen, og varer typisk fra få sekunder til adskillige minutter (4).

GPN med bradykardi, asystoli og kardial synkope forekommer endnu sjældnere, og mekanismen er fortsat uafklaret (1). Terapien er enten kausal ved sekundær GPN eller symptomatisk ved idiopatiske tilstande.

Behandling af neuralgiforme smerter har siden 1950'erne inkluderet brug af antiepileptika. I 1976 viste Dunsker & Mayfield (5), at carbamazepin havde effekt i behandlingen af trigeminusneuralgi (TN). Carbamazepin, der er en Na+ -kanal-blokker, har en uønsket bivirkningsprofil (1). Behandling af GPN med carbamazepin er ikke undersøgt i kontrollerede randomiserede studier, men er baseret på kasuistikker og sammenligning med behandlingen af TN (4). Indtil for to år siden har carbamazepin været førstevalg i behandlingen af TN og GPN (5).

To store multicenterundersøgelser (6) i 1998 har slået fast, at gabapentin (lanceret i 1994) er signifikant smertestillende sammenlignet med placebo i behandlingen af neuropatiske smerter. Begge undersøgelser fokuserede specielt på effekten ved smertefuld, diabetisk neuropati. Det er ikke tidligere i en kontrolleret undersøgelse vist, at gabapentin har virkning på TN og GPN.

Gabapentin er en analog forbindelse til den hæmmende aminosyre GABA i centralnervesystemet. Virkningsmekanismen ved smerter er fortsat uafklaret. Gabapentin binder sig til en undergruppe af calciumkanaler (den såkaldte alfa-2-delta subunit) i CNS og har intet med det GABA'erge system at gøre (5).

Gabapentin har en bivirkningsprofil med sedation, ataxia og svimmelhed. Disse symptomer forsvinder oftest i løbet af 1-2 behandlingsuger. Den lave bivirkningsprofil bevirker, at gabapentin vil være at foretrække frem for carbamazepin i behandlingen af neuropatiske smerter.

Det kan konkluderes, at behandling af idiopatisk GPN med kardial synkope med gabapentin i dette tilfælde har elimineret både de neuropatiske smerter og de sekundære kardiale gener.

For generelt at konkludere, at gabapentin har virkning på GPN og associerede nærsynkoper, kræves en klinisk kontrolleret undersøgelse.

Lene Toftegaard Carlsen, Sankt Nikolaj Vej 11, 3. th., DK-1953 Frederiksberg.

E-mail: lene_toftegaard@dadlnet.dk

Antaget den 8. november 2001.

Amtssygehuset Roskilde, Smerteklinikken.