Gammel vin på nye flasker: Laktulose virker ved hepatisk encefalopati

Hepatisk encefalopati (HE) er en neuropsykiatrisk tilstand hos leversyge patienter og er karakteriseret ved mentale og motoriske forstyrrelser. Tilstanden er forårsaget af leversvigt, som enten kan være akut, kronisk eller betinget af store portosystemiske shunter sekundært til portal hypertension. De udløsende årsager til hepatisk encefalopati er ofte infektioner, gastrointestinal blødning eller alkoholrecidiv hos patienter med cirrose, og ændringerne i den mentale tilstand kan variere lige fra beskedne forandringer i personens fremtræden til dyb koma. HE’s patogenese er kun delvis klarlagt, men det antages, at ammonium, som produceres i tarmen, har en central betydning for udvikling af tilstanden. HE er forbundet med en høj mortalitet, og op til 50% af patienter med cirrose vil i deres forløb udvikle HE. Tilstanden er forbundet med betydelige økonomiske omkostninger og menneskelige belastninger for både patienterne og de pårørende.

Behandling af HE med nonabsorberbare disakkarider (NAD) i form af laktulose har været standard gennem årtier. Den videnskabelige evidens for denne behandling har imidlertid hidtil været noget begrænset. Det første studie blev publiceret i 1966 [1], og i 2004 blev det konkluderet i en dansk Cochraneanalyse, at det var tvivlsomt, om laktulose havde en gavnlig effekt ved HE [2]. Behandlingen med NAD har til hensigt at reducere produktionen af ammonium, og virkningerne er formentlig multifaktorielle: 1) at forkorte transittiden i tarmen og reducere pH i tarmen, hvorved optag af ammonium reduceres, 2) at virke som substrat for bakterier og sekundært hermed øge deres ammoniumoptag og 3) at reducere ammoniumproduktionen og muligvis medføre ændring af mikrobiomet til en mere gunstig sammensætning.

Cochranereviewet fra 2004 var i væsentlig grad præget af ældre studier med metodologiske fejl. Siden er der publiceret adskillige studier, som overvejende kommer fra Asien. Lise Lotte Gluud har i samarbejde med Hendrik Vilstrup og Marsha Morgan, der var forfatter på nogle af de første studier, nu opdateret Cochranereviewet, som ligeledes er under publikation i Hepatology. Forfatterne har fundet 38 relevante studier, hvori der var inkluderet 1.828 patienter, og de har herefter systematisk gennemgået og valideret de enkelte studier, hvor man så på effekt ved overt (åbenlys) HE, og de studier hvor man så på recidivprofylakse, både sekundær og primær [3]. Som noget nyt vurderede de ligeledes effekten af NAD ved minimal HE. Metaanalysen viste nu, at NAD havde en gavnlig effekt på overt HE (relativ risiko (RR) = 0,63; 95% konfidens-interval: (KI) 0,53-0,74; number needed to treat (NNT) = 4). Ydermere blev der fundet en gavnlig effekt på dødelighed ved overt encefalopati (RR = 0,36; 95% KI = 0,14-0,94).

NAD havde ligeledes en forebyggende effekt som sekundær profylakse, hvad angik både nye tilfælde af HE (RR = 0,47; 95% KI = 0,33-0,68, NNT = 6) og død. Endelig kunne der også dokumenteres en effekt på minimal HE (RR = 0,62; 95% KI = 0,52-0,75). Forfatterne har udført et stort arbejde, som medfører, at man bør have en mere aktiv tilgang til patienterne med HE og generelt til patienter, som har cirrose og dekompensation, for at forebygge udvikling af HE, som er forbundet med en høj risiko for udvikling af andre komplikationer. Det er nyt, at der også ses effekt ved minimal HE, dog ikke med signifikant reduktion af mortaliteten.

Metaanalysen viser med al tydelighed, at der er behov for en mere aktiv behandlingsmæssig tilgang til patienter, der har cirrose og er i risiko for eller har udviklet HE. Dekompenserede patienter bør udredes for minimal HE, som kan diagnosticeres vha. en lang række neuropsykologiske test [4], eller ved måling af reaktionstid, hvilket er en relativt billig og simpel undersøgelsesmetode, der hyppigst anvendes i Danmark [5]. Alle patienter med akut overt og recidiverende HE bør behandles med NAD, og behandlingen bør fortsættes i minimum seks måneder. Ved tilstedeværelse af minimal HE påbegyndes der ligeledes behandling med NAD. Ved behandlingssvigt kan der overvejes behandling med forgrenede aminosyrer eller rifaximin.

Korrespondance: Flemming Bendtsen,
Gastroenheden,
Medicinsk Sektion,
Hvidovre Hospital.
E-mail: flemming.
bendtsen@regionh.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk