Ganglier på håndled og hånd

Ganglier er de mest almindelige bløddelstumorer omkring hånd og håndled.

60-70% er lokaliseret dorsalt [1], 13-20% opstår volart og stammer fra leddet mellem radius og scaphoideum, mellem scaphoideum og trapezium og mellem trapezium og første metacarp [2], og 10% opstår omkring flexorsenerne. Intraossøse, intratendinøse og lednære ganglier er sjældnere [2, 3].

De dorsale ganglier findes hos patienter i alle aldre, med størst incidens i 20-50-års-alderen og med en overhyppighed blandt kvinder med en ratio på 2,8:1 [4]. De volare ganglier ses primært hos den ældre del af befolkningen.

DEFINITIONER

Gangliestammer fra græsk og betyder en knude, tumor eller svulst under huden. Den består af en tynd fibrøs væg uden cellelag og indeholder et myksoidt materiale [5]. Da ganglier mangler en synovialbeklædning, er de ikke reelle cyster, snarere »pseudocyster«.

Cyste stammer fra græsk kystes, som betyder blære eller væskefyldt blære.

Synovial- eller bursacysterer defineret som udposninger af synovium fra led og sener og kan opstå forskellige steder i kroppen bl.a. omkring håndleddet og hånden [5].

Seneknudebliver også anvendt til at beskrive samme struktur, selvom den oftest ikke ses i forbindelse med en sene.

Der er således tale om to histologisk veldefinerede strukturer, men litteraturen er forvirrende med anvendelse af termerne ganglie og synovialcyste brugt i flæng [6].

I denne artikel anvender vi ganglier som en fællesbetegnelse for cystiske bløddelstumorer omkring hånd og håndled.

ÆTIOLOGI OG PATOGENESE

En nylig gennemgang af litteraturen bekræfter, at ætiologien og patogenesen fortsat er ukendt. Der er fundet en statistisk signifikant sammenhæng mellem ligamentær hyperlaksitet og dorsale ganglier, men de nærmere omstændigheder er fortsat ubelyste [7].

Forskellige teorier er fremlagt til forklaring af ætiologien, fra traume af det skafolunære led og udposning af synovial væv til lednær degeneration af sene/seneskede [6, 9].

50% af patienterne med ganglier har ved artroskopi vist sig at have intraartikulær patologi [8]. Dog er der endnu ikke fundet en sammenhæng mellem intraartikulær patologi og ganglierecidiv.

Der er flere teorier om patogenesen: 1) metaplasiteorien: at et ganglie er en omdannelse af embryoniske, posttraumatiske periartikulære rester eller stamceller [8], 2) synovialteorien: at synovialvæske migrerer fra et led og danner en ny kavitet, der er forbundet til leddet med en stilk [10, 11], og 3) at et stræk af ledkapslen eller ledbånd, som stimulerer mucinproduktionen, senere bliver indkapslet [6, 12].

KLINISKE TEGN

Et håndledsganglie kan variere i størrelse, men er typisk en 1-2 cm stor velafgrænset og fast udfyldning, som er fastbundet til det underliggende væv. Den træder tydeligere frem ved fleksion/ekstension af håndleddet. Der er ingen varme eller rødme. Oftest er håndledsganglier asymptomatiske, men kan give trykgener, jo dybere de ligger, og jo større de bliver. Oftest henvender patienterne sig med kosmetiske gener, frygt for malignitet og sjældnere pga. smerter [13] (Figur 1).

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Differentialdiagnoser er bl.a. tenosynovitis, tenosynovial kæmpecelletumor, lipom og radiokarpalartrose.

BILLEDDIAGNOSTIK

Diagnosen er primært klinisk. UL- og MR-skanning kan anvendes i tvivlstilfælde. UL-skanning er let tilgængelig og hurtig [14], og MR-skanning er bedst ved mistanke om okkulte ganglier og/eller anden intraartikulær patologi (Figur 2).

BEHANDLING

Et ganglie kan forsvinde enten spontant eller efter et slag og kan gendanne sig efterfølgende.

Aspiration

Der kan foretages udtømning af cysteindholdet med en kanyle med eller uden indsprøjtning af kortikosteroid eller hyaluronidase. Resultaterne har vist en recidivfrekvens på 78% ved denne metode [8, 15] og ingen sikre fordele ved samtidig indgift af de ovennævnte stoffer. Evidensen på området er generelt mangelfuldt. Der er tidligere forsøgt med indsprøjtning af skleroserende midler i cysterne, men denne metode vandt ikke indpas, da der var potentielle skadevirkninger på sener og led [8].

Kirurgisk behandling

Åben excisioner fortsat guldstandard for behandlingen af ganglier.

Artroskopisk fjernelse

Denne metode blev først beskrevet af Osterman & Raphael i 1995 [16] og har siden vundet popularitet bl.a. pga. fordelene ved mindre incision, tidligere tilbagevenden til normal funktion og færre postoperative smerter. Desuden kan man samtidig undersøge for intraartikulær patologi [17]. Ved den artroskopiske procedure fjerner man stilken og noget af kapslen og efterlader typisk selve gangliesækken. Artroskopisk gangliefjernelse kræver en vis rutine.

RECIDIV OG KOMPLIKATIONER

Recidiv efter gangliefjernelse er ikke ualmindelig og kan være en belastning for patienten og sundhedsvæsenet ved behovet for gentagne operationer. Der er endnu ikke fundet en procedure, hvormed man helt undgår recidiv. Åben excision af ganglier har en væsentlig lavere recidivrate end aspiration [15]. I et systematisk review af 16 artikler viste det sig, at recidiv- og komplikationsraterne for åben versus artroskopisk gangliefjernelse var meget lig hinanden (hhv. 8% vs. 10% og 3% vs. 5%) [19].

Hos patienter, som har fået foretaget åben excision, kan der forekomme sårkomplikationer. Efter artroskopisk gangliefjernelse er der beskrevet forbigående paræstesier, hæmatom, som krævede drænage, og tenosynovitis af ekstensorsenerne. Ved artroskopisk og åben gangliefjernelse er der set neuropraksi af den superficielle gren af n. radialis [19].

KONKLUSION

Ganglier ses jævnligt i almen praksis og på ortopædkirurgiske og håndkirurgiske afdelinger. Vha. UL-skanning kan man hurtigt og sikkert skelne mellem en cyste eller massiv proces, men der kan være behov for MR-skanning for at komme diagnosen nærmere. Ved smerte eller andre gener er der indikation for kirurgisk fjernelse. Efter artroskopisk kirurgi dannes der mindre arvæv end efter åben operation, og ved artroskopisk kirurgi kan det afklares, om der er eventuelt intraartikulær patologi. Dog er der ikke forskel på recidivfrekvensen ved artroskopisk kirurgi og åben kirurgi, som fortsat er guldstandarden for behandlingen. Artroskopisk kirurgi er også en teknisk vanskeligere opgave og derfor ikke så tilgængelig som åben excision.

Der er fortsat mange spørgsmål om gangliers ætiologi og patogenese og fortsat behov for forskning i området bl.a. for at mindske recidivfrekvensen.

Korrespondance Jamila Hussein Eriksen. E-mail: jamilahusseineriksen@gmail.com
Antaget 27. april 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 20. juni 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05210428