Gasløs versus konventionel laparoskopisk kolecystektomi

Introduktion: Overtryks-CO 2 -pneumoperitoneum, som traditionelt anvendes ved laparoskopiske procedurer, kan hos visse patienter medføre patofysiologiske følgevirkninger, hvilket bl.a. har begrundet udvikling af den gasløse laparoskopi. Undersøgelser tyder imidlertid på, at den gasløse laparoskopi er teknisk mere krævende og måske forbundet med flere komplikationer og bivirkninger end konventionel laparoskopi. Formålet var at sammenligne konventionel laparoskopisk kolecystektomi med gasløs laparoskopisk kolecystektomi, hvad angår oversigtsforhold, tekniske forhold, operationstid, postoperative smerter, postoperativt forløb og rekonvalescens.

Materiale og metode: Halvtreds patienter med symptomgivende galdesten, henvist til elektiv kolecystektomi, blev randomiseret til enten konventionel eller gasløs laparoskopisk kolecystektomi.

Resultater: Oversigtsforholdene var signifikant dårligere i den gasløse gruppe, men der var ingen forskel mellem de to grupper, hvad angår de enkelte proceduretrin. Operationstiden i gruppen med gasløs laparoskopisk kolecystektomi tenderede til at være længere end i gruppen med konventionel, laparoskopisk kolecystektomi. Under indlæggelsen var der ingen forskel i smertescoring, forbrug af smertestillende medicin eller indlæggelsestid. Reconvalescenstiden var signifikant kortere i gruppen med gasløs laparoskopisk kolecystektomi (seks dage) sammenlignet med gruppen med konventionel, laparoskopisk kolecystektomi (8,5 dage) (p<0,05). Der var ingen forskel mellem de to grupper, hvad angår kvalme, træthed og tilfredshed med det samlede operative resultat.

Diskussion: Gasløs laparoskopisk kolecystektomi medfører signifikant kortere rekonvalescens end konventionel, laparoskopisk kolecystektomi. Imidlertid er oversigtsforholdene dårligere ved gasløs laparoskopi med tendens til længere operationstid.

.

En række kirurgiske og gynækologiske indgreb udføres nu overvejende laparoskopisk pga. et reduceret kirurgisk traume, som medfører kortere indlæggelsestid og rekonvalescens i forhold til åben kirurgi. Traditionelt anvendes indblæsning af kuldioxid (CO2 ) for at skabe arbejdskaviteten, som er en forudsætning for at udføre laparoskopiske indgreb. Overtryks-CO2 -pneumoperitoneum har imidlertid nogle virkninger, der i kombination med de til tider ekstreme lejeændringer, som er nødvendige for at eksponere operationsfeltet, kan have konsekvenser for hjerte- og lungefunktionen hos visse patientgrupper (1-3).

For at reducere disse bivirkninger er der udviklet et system til udførelse af laparoskopi uden brug af overtrykspneumoperitoneum (4, 5). Laparolift benytter en vifte, som indføres intraperitonealt via en minilaparotomi og fikseres til en elektrisk løftearm, som hæver bugvæggen. Laparotensor anvender to store, kurvede nåle, som indføres i subcutis. Nålene fikseres til en løftearm, som kan hæve bugvæggen og herved skabe en stor intraabdominal kavitet. De mekaniske systemer har imidlertid visse ulemper, idet arbejdskaviteten ikke opnår samme størrelse som ved overtrykspneumoperitoneum, angiveligt pga. manglende tryk mod tarmsystemet, hvilket i visse situationer kan medføre dårligt overblik. Den gasløse metodes anvendelighed er vanskelig at vurdere ud fra de hidtil publicerede undersøgelser pga. manglende defintion og systematiske evaluering af effektparametrene og de få og små, randomiserede undersøgelser (6-11).

Formålet med denne randomiserede undersøgelse er at sammenligne konventionel laparoskopisk kolecystektomi (KLK) med gasløs laparoskopisk kolecystektomi (GLK), hvad angår oversigtsforhold, tekniske forhold, operationstid, postoperative smerter, postoperativt forløb og rekonvalescens.

Materiale og metode

Halvtreds konsekutive patienter med symptomatiske galdesten, henvist til elektiv laparoskopisk kolecystectomi (LK), blev randomiseret til to grupper, konventionel laparoskopisk kolecystektomi eller gasløs laparoskopisk kolecystektomi. Inklusionen fandt sted fra december 1998 til oktober 1999. Inklusionskriterierne var mundtligt og skriftligt informeret samtykke, symptomgivende galdesten, alder >18 år og body mass index (BMI) ·30 kg/m2 . Eksklusionskriterierne var akut kolecystektomi, akut pankreatit, blodsygdomme, reumatiske sygdomme, akutte infektiøse sygdomme, nyresygdomme og parenkymatøse leversygdomme. Randomiseringen fandt sted på operationsdagen ved åbning af kuvert, hvor operationstypen var afgjort ved brug af tilfældige tal (Ciba-Geigy). Undersøgelsen var godkendt af den lokale etiske komité.

Operationer

Inden projektet startede, udførtes en række GLK for opnå tilstrækkelig erfaring med denne teknik. KLK blev udført med anvendelse af kuldioxid-pneumoperitoneum med et intraabdominalt tryk på 12 mm Hg. Der anvendtes to 10 mm og to 5 mm porte. I GLK-gruppen blev der anbragt to kurvede stålnåle i subcutis indført på kurvaturen og lige over galdeblærestedet. Nålene blev fikseret til en løftearm, som var fastspændt til operationslejet (Fig. 1). En minilaparotomi (2 cm) blev udført i umbilicus, hvor optikken blev indført. Under synets vejledning blev der herefter indført en 10 mm port og to 5 mm porte uden segl. Kolecystektomien blev udført systematisk og på samme måde ved de to metoder, idet Calots trekant blev fridissekeret med isolering af ductus cysticus og a. cystica, inden strukturerne blev lukket med resorberbare clips. Galdeblæren blev fridissekeret med hook og diatermi og fjernet via umbilicus. Der blev ikke rutinemæssigt foretaget kolangiografi. Umiddelbart efter operationen foretog operatøren en kvalitativ vurdering af de tekniske detaljer under operationen (scoring 1-5) med registrering af oversigtsforhold, fridissektion af Calots trekant, anbringelse af clips, fridissektion af galdeblæren og fjernelse af galdeblæren.

Bedøvelse

Patienterne fik ikke præmedicin. Lokal bedøvelse (bupivacain 0,25%) blev injiceret svarende til porthullerne (5 ml) og subdiafragmatisk (20 ml), efter at galdeblæren var fjernet. Før induktionen blev der infunderet 10 ml/kg isotonisk NaCl. Anæstesien blev induceret med 2,5 mg/kg midazolam og p ropofol 2,5 mg/kg intravenøst. Fentanyl 5 mg/kg blev givet den første time under operationen, herefter 2,5 mg/kg under resten af operationen. I forbindelse med intubationen blev givet 0,5 mg/kg cisatracurium. Patienterne blev ventileret med respirator (Servo 9000 C-respirator, Siemens) med et tidalvolumen på 7 ml/kg, frekvens på 12/minut og FIO2 på 0,30. Forebyggende mod kvalme blev der 30 minutter før ekstuberingen givet 4 mg ondansetron intravenøst og ketoprofen 100 mg.

Postoperativt

Patienterne eller plejepersonalet fik ikke oplyst postoperativt, hvilken laparoskopisk procedure, der var foretaget. Samme standardforbinding blev anvendt i de to grupper. Fast postoperativ smertebehandling var ketoprofen 100 mg to gange dagligt og paracetamol 1 g fire gange dagligt. Hvis dette ikke gav tilstrækkelig smertelindring, blev der givet Morfin 10 mg som injektion, hvilket blev registreret. Patienterne registrerede den generelle smerteoplevelse i hvile og under mobiliseringen ved hjælp af visuel analog-scoring (VAS). Desuden registrerede patienterne smerter (VAS) i operationssårene, skuldrene og maveregionen. Registreringen blev foretaget på faste tidspunkter i forhold til operationen, således fire timer postoperativt (fase 1), otte timer postoperativt (fase 2), om morgenen på første postoperative dag (fase 3) og om eftermiddagen på første postoperative dag (fase 4). Den totale dosis af smertestillende medicin blev registreret dagligt.

Efter udskrivelsen

Ved udskrivelsen fik patienterne udleveret et registreringsark, hvorpå de dagligt i 14 dage skulle registrere smerte og aktivitetsniveau. Desuden registrerede patienterne dagligt kvalme, svimmelhed, træthed, feber og forekomst af behandlingskrævende lungebetændelse eller sårproblemer. Patienterne blev bedt om at angive en samlet vurdering af forløbet (meget tilfreds, tilfreds, utilfreds).

Statistik

Nonparametrisk statistik (Mann-Whitney's test) blev anvendt til at sammenligne de to grupper. Fisher's eksakte test er anvendt, hvor antal patienter var under fem. Medianværdi og spredning blev anvendt til beskrivelse af data.

Resultater

De to grupper var sammenlignelige, hvad angår alder, køn, BMI og tidligere operationer.

Peroperativt forløb

Varigheden af operationerne var ikke signifikant forskellig (p=0,086), men GLK-gruppen havde en tendens til øget operationstid, median 102 (40-210) minutter sammenlignet med KLK-gruppen, median 78 (45-170) minutter. Oversigtsforholdene var signifikant dårligere i GLK-gruppen sammenlignet med KLK-gruppen (p=0,006). Analyse af de enkelte trin i operationen viste ingen signifikant forskel mellem de to grupper, dog var det signifikant lettere (p=0,017) at fjerne galdeblæren fra abdominalkaviteten i den gasløse gruppe. I GLK-gruppen blev indgrebet hos fire patienter konverteret til åben kirurgi pga. dårligt overblik, heraf tre tilfælde pga. kronisk infektion og galdeblæreempyem. I det ene tilfælde blev operationen primært konverteret til pneumoperitoneum, men måtte senere konverteres til åben kirurgi. I de tre andre tilfælde blev operationen primært konverteret til åben kirurgi. I KLK-gruppen blev ét indgreb konverteret til åben kirurgi. Der var ingen signifikant forskel i konverteringsrate (p=0,182). Der opstod ingen alvorlige, peroperative komplikationer.

Postoperativt forløb

Der var ingen forskel i indlæggelsestiden for de to grupper, henholdsvis én (1-31) dag i KLK-gruppen og én (1-3) dag i GLK-gruppen. Der var ingen forskel i postoperative sårsmerter, mavesmerter og skuldersmerter (Fig. 2). Der var heller ingen signifikant forskel i den generelle smerteoplevelse i hvile og under mobilisering (Fig. 3). Forbruget af morfin var ikke signifikant forskelligt mellem de to grupper på dag nul (p=0,377) eller dag ét (p=0,447).

Efter udskrivelsen

Perioden til opnåelse af fuldstændig smertefrihed havde en tendens til at være kortere i GLK-gruppen, fem (1-15) dage, i forhold til KLK-gruppen, otte (1-15) dage, men forskellen var ikke signifikant (p=0,234). Den gasløse gruppe var signifikant hurtigere tilbage til normal aktivitet, seks (1-15) dage, i forhold til den laparoskopisk konventionelt opererede gruppe, 8,5 (1-15) dage (p=0,031). Hvad angår træthed, svimmelhed, kvalme og oplevelse af forløbet, var der ingen forskel grupperne mellem. Tre patienter blev genindlagt, alle fra KLK-gruppen, to af disse pga. feber og mavesmerter, men blev udskrevet efter henholdsvis to og tre dage. Den tredje patient fra KLK-gruppen blev indlagt med cholascos forårsaget af en aberrerende galdegang, som blev behandlet med ERCP og stent, samlet indlæggelsestid 31 dage.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at patienter opereret med gasløs teknik havde signifikant kortere rekonvalescens end patienter opereret med konventionel laparoskopisk teknik. Der var ingen signifikant forskel i komplikationsrate, genindlæggelsesrate, postoperative smerter eller indlæggelsestid. Oversigtsforholdene var imidlertid dårligere ved den gasløse teknik, hvilket afspejledes i en tendens til øget operationstid i denne gruppe i forhold til den konventionelt laparoskopisk opererede gruppe.

Vi anvendte et semikvantitativt system til at vurdere oversigtforholdene og de enkelte tekniske trin i operationen og fandt, at den gasløse teknik gav et dårligere overblik over operationsfeltet. Ved godt overblik var der ingen forskel ved fridissektion af galdeblæren i de to grupper. Dårligt overblik var oftest forårsaget af, at colon transversum hævede sig i operationsfeltet, angiveligt pga. manglende modtryk. Især hos overvægtige patienter med BMI i nærheden af 30 kunne dette udgøre et problem for gennemførelse af operationen. I disse situationer var det nødvendigt at indføre et hjælpeinstrument via optikhullet for at skubbe tarmen ned. Hos normalvægtige opnåedes en fin arbejdskavitet ved anvendelse af den gasløse teknik, som, sammenholdt med fordelen ved ikke at skulle anvende lufttætte sluser samt letheden ved at fjerne galdeblæren via minilaparotomien i umbilicus, gjorde denne procedure til et attraktivt alternativ til den konventionelle, laparoskopiske teknik. Etablering af arbejdskaviteten var ikke mere tidsrøvende eller teknisk vanskeligere end etablering af konventionel pneumoperitoneum.

Der foreligger kun få studier, hvor man har sammenlignet de tekniske aspekter ved gasløs og konventionel laparoskopisk teknik inden for gynækologien (7-9) og kirurgien (10-12). Operationstid, peroperative komplikationer og konversionsrate er de effektparametre, som traditionelt har været anvendt til sammenligning af metoderne. Operationstiden ved den gasløse teknik er generelt fundet længere, som i nærværende undersøgelse. Detaljeret analyse af de tekniske forhold er ikke angivet, og materialestørrelserne tillader ikke en vurdering af forskelle i komplikations- og konverteringsrater. Den gasløse teknik anvendes kun få steder som rutinemetode, hvilket må formodes at være begrundet, dels med manglende kendskab til metoden og dels med at den generelt opleves mere teknisk krævende og dermed ikke anvendelig som standard-laparoskopisk metode. Der er som ved andre laparoskopiske procedurer en vis indlæringsfase, skønsmæssigt 10-20 indgreb (13).

Vor primære bekymring, at træk på det subkutane væv i den gasløse gruppe ville medføre flere postoperative smerter end den traditionelle metodes pneumoperitoneum, kunne ikke bekræftes. Der var ingen forskel i somatiske og viscerale smerter eller indlæggelsestid mellem de to grupper, hvilke t er i overensstemmelse med resultaterne fra en randomiseret undersøgelse, hvor GLK udført med Laparolift blev sammenlignet med KLK (11). Tværtimod registrerede vi færre skuldersmerter og reduceret kvalme og opkastning i den gasløse gruppe. Imidlertid er der i andre undersøgelser registreret flere smerter med gasløs teknik (Laparolift) i forhold til pneumoperitoneum i forbindelse med gynækologisk laparoskopi (8, 9) og colonresektion (14).

Hvilken rolle den gasløse metode skal spille i den minimalt invasive kirurgi, er ikke afklaret, men vores undersøgelse viser, at det er teknisk muligt, på en selekteret patientgruppe, at udføre GLK uden øgning i morbiditet, post-operative smerter, indlæggelsestid samt genindlæggelsesrate. Nye randomiserede undersøgelser har vist, at pneumoperitoneum ikke har nogen betydning for aktivering af koagulationssystemet eller det kirurgiske stressrespons (14-16). Om den gasløse procedure bør anvendes som primær metode til patienter med kardiopulmonale sygdomme, hvor der er indikation for LK, forudsætter yderligere evaluering.

E-mail: jfl@dadlnet.dk

Antaget den 19. november 2001.

Aalborg Sygehus Syd, kirurgisk gastroenterologisk afdeling A, anæstesiologisk afdeling sektion AIOS og kardiologisk afdeling.

This article is based on a study first reported in The Journal of Gastrointestional Surgery 2001; 5: 330-5.