Generaliseret, symmetrisk muskelsvaghed hos overlevere efter intensiv terapi

I Danmark er der ca. 14.500 indlæggelser på intensivafdelinger om året, og 30-dages mortaliteten ligger omkring 20%. Med den teknologiske og medicinske udvikling i de seneste årtier har fokus inden for intensiv terapi flyttet sig fra overlevelse til en stor interesse for det liv, patienterne overlever til. Det er blevet tydeligt, at det kan tage meget lang tid at komme sig efter en indlæggelse på en intensivafdeling. Patienternes fysiske funktionsniveau risikerer at blive alvorligt forringet efter kritisk sygdom. En medvirkende årsag kan være intensive care unit-acquired weakness (ICUAW), som kendetegnes af en generaliseret, symmetrisk muskelsvaghed, som påvirker respirations- såvel som ekstremitetsmuskulatur (proksimale muskelgrupper mere end distale) [1], hvorimod ansigts- og øjenmuskulatur oftest ikke afficeres. Der ses ingen demyelinisering i modsætning til ved f.eks. Guillain-Barrés syndrom [2].

ICUAW blev først beskrevet i 1980’erne og har igennem årene haft en del forskellige betegnelser, f.eks. critical illness polyneuropathy (CIP), critical illness myopathy (CIM), acute necrotizing myopathy of intensive care eller critical illness neuromuscular syndrome [3]. Da der oftest er tale om både neuro- og myopati, og da det kan være vanskeligt at diagnosticere og skelne disse to fra hinanden i klinisk praksis, er det internationalt vedtaget at anvende betegnelsen ICUAW [3]. På nuværende tidspunkt er der ikke konsensus om de diagnostiske kriterier for ICUAW, og det præcise omfang af tilstanden kendes derfor ikke. I systematiske review rapporteres der om en prævalens på 25-100%, afhængigt af hvilke specifikke populationer, undersøgelsesmetoder og skæringsværdier der anvendes [2].

ICUAW kan have meget alvorlige konsekvenser for patienterne og er associeret med forringet livskvalitet [4], øget morbiditet og øget mortalitet, også efter udskrivelsen fra intensivafdelingen og fra hospitalet [5]. Størstedelen af patienterne på intensivafdelinger er ældre, og for dem kan en forværring i fysisk funktionsniveau betyde et stort tab af uafhængighed i hverdagen, behov for (øget) hjemmehjælp eller flytning til plejehjem.

Den fysiske funktion genvindes i et vist omfang over tid, dog har et større prospektivt studie vist, at svækkelsen kan persistere i op til to år efter udskrivelsen fra hospitalet [4]. Derfor vil mange læger også møde patienter, som har svært nedsat fysisk funktionsniveau efter udskrivelsen fra en intensivafdeling. Når patienter udskrives fra en intensivafdeling til stamafdelingen, kan de være så påvirkede af ICUAW, at de knapt nok kan trække i klokkesnoren for at tilkalde hjælp.

Ætiologien for ICUAW har vist sig at være vanskelig at afklare. For nuværende har man ikke kunnet identificere en specifik årsag til ICUAW, andet en kritisk sygdom i sig selv (forstået som sepsis, multiorgansvigt og systemisk inflammation) [3, 6] og dennes behandling. Kritisk sygdom er en katabol tilstand med reduceret proteinsyntese og øget proteinnedbrydning, og dette bidrager i kombination med langvarig immobilisering til muskelatrofi og -svækkelse [1]. Muskelbiopsier fra patienter med ICUAW har vist nekrose, inflammation og infiltration af muskelvævet med fedtvæv og fibrotisk væv [7]. Påvirkning af mikrocirkulationen kan medføre ødem, reduceret ilttilførsel, ekstravasation af leukocytter og hypoperfusion, hvilket kan medføre mitokondriel dysfunktion og neuronskade [1]. Nyere resultater tyder på, at kompromitteret autofagi (en proces, som har til formål at fjerne beskadigede cellulære komponenter) under kritisk sygdom også kan være en bidragende faktor [1].

RISIKOFAKTORER

Der findes på nuværende tidspunkt ikke en effektiv behandling af ICUAW, og derfor er minimering af patienternes eksponering for risikofaktorer af største vigtighed. Risikofaktorerne kan inddeles i modificerbare og ikkemodificerbare. De modificerbare risikofaktorer kan ses som en række fokuspunkter for forsøg på optimering af behandlingen, og de ikkemodificerbare kan ses som punkter, der bør medføre øget opmærksomhed på ICUAW hos den pågældende patient [1, 8]. Det skal bemærkes, at de fleste risikofaktorer i høj grad er korrelerede, og der derfor er risiko for konfundering (Tabel 1).

DIAGNOSE

ICUAW er en eksklusionsdiagnose. Ofte vil diagnosen hvile på den typiske kliniske præsentation, som er generaliseret, symmetrisk muskelsvaghed, som involverer respirations- og ekstremitetsmuskulatur, særligt de proksimale muskelgrupper, men ikke ansigts- og øjenmuskulatur. ICUAW kan oftest udelukkes, hvis der er tegn på neurologisk sygdom, f.eks. Babinskis refleks, hvis ansigtsmuskulaturen er involveret, eller hvis muskelsvækkelsen er asymmetrisk [16].

Medical Research Council har udviklet en skala, MRC-skalaen, til diagnosticering af ICUAW. Den er baseret på manuel testning af kraft i 12 forskellige muskelgrupper, seks på hver side af kroppen, hvilket samlet kan give maksimalt 60 point, og hvor en score på 48 eller derunder indikerer ICUAW [17]. Begrænsningen er, at testningen kræver fuld kooperation fra patienten, hvilket kan være vanskeligt at opnå, så længe patienten er indlagt på en intensivafdeling. Et studie af patienter på intensivafdeling viste, at 75% ikke var i stand til at deltage i testningen [18].

Håndgrebsdynamometri kan være en hjælp, når man skal stille diagnosen. Værdier på under 11 kg hos mænd og 7 kg hos kvinder indikerer ICUAW [16]. Denne test er simpel, men kræver også fuld kooperation fra patienten.

Lumbalpunktur er oftest ikke nødvendig. Hvis den foretages, ses spinalvæsken oftest at være normal eller med let forhøjet proteinniveau [16]. Blodprøver er uspecifikke, kreatininkinaseniveauet kan være normalt eller let forhøjet, og myoglobinniveauet kan være let forhøjet. Muskelbiopsier er ofte ikke indicerede, medmindre der er tvivl om diagnosen [16].

Hvis der en interesse i at afklare den myopatiske komponent (CIM) versus den neuropatiske (CIP), eller hvis der er tvivl om diagnosen, kan elektrofysiologisk diagnosticering foretages i samarbejde med en neurologisk/neurofysiologisk afdeling. Her vil man anvende nåleelektromyografi og nerveledningsundersøgelser [19-21].

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Det er relevant at overveje en række neurologiske sygdomme i den diagnostiske fase. Hvis der er tvivl om diagnosen, bør man sørge for et tæt samarbejde med neurologisk/neurofysiologisk afdeling. I Tabel 2 nævnes de hyppigste relevante eksempler, men listen er ikke udtømmende.

BEHANDLING OG FOREBYGGELSE

I et systematisk review har man gennemgået farmakologiske interventioner til forebyggelse og behandling af ICUAW [22]. I de inkluderede studier havde man testet effekten af anabole steroider, væksthormon, propranolol (betablokerende medicin), immunglobulin og glutamin. Enkelte studier indikerede en effekt, men de fleste studier var prægede af en høj risiko for bias, og man anvendte surrogatendemål. P.t. er der ikke evidens for farmakologisk forebyggelse eller behandling af ICUAW [22].

Immobilisering er som nævnt en væsentlig modificerbar risikofaktor for ICUAW [1]. Flere studier har vist, at mobilisering af patienter under indlæggelsen på en intensivafdeling er mulig og kan gøres sikkert, også meget tidligt i forløbet, hvor patienten muligvis stadig har behov for f.eks. vasopressor- eller respiratorbehandling [6, 23]. Flere studier indikerer, at mindre sedation og mere fysisk aktivitet medfører mindre ICUAW og dermed bedre fysisk funktionsniveau ved udskrivelsen [6, 23-25]. Der er dog også studier, hvor man ikke har fundet nogen positiv effekt af aktiv mobilisering under indlæggelsen [26, 27]. I et studie, der er publiceret for ganske nylig, har man undersøgt effekten af neuromuskulær elektrisk stimulation hos kritisk syge patienter og fundet en positiv effekt på bevarelse af muskelmasse, om end ikke muskelstyrke [28]. Denne eller lignende behandlinger kan måske i fremtiden bidrage til forebyggelse og behandling af ICUAW.

Specifikke træningsinterventioner efter udskrivelsen har også været undersøgt, men effekten har være begrænset [29]. I systematiske review på området har man fundet modstridende resultater og studier af generel lav kvalitet [30]. Det er dog vanskeligt at forestille sig, at fysioterapi, træning og rehabilitering ikke skulle have en vis positiv effekt, om end det optimale format ikke er fastlagt endnu.

PERSPEKTIV

ICUAW påvirker mange patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, og øger sygelighed, dødelighed og risiko for genindlæggelse samt giver tab af uafhængighed i dagligdagen og nedsat livskvalitet [1, 5]. For nuværende er det ikke en etableret praksis at screene systematisk for ICUAW ved udskrivelsen fra en intensivafdeling. Effektiv forebyggelse, behandling eller rehabilitering er ikke fastlagt endnu. Et øget fokus på patienternes individuelle behov for rehabilitering og øget støtte i dagligdagen er nødvendig på både intensivafdelinger, de hospitalsafdelinger, hvor man modtager patienter fra intensivafdelinger, og i almen praksis efter udskrivelsen. Derfor er viden om eksistensen og konsekvenserne af ICUAW vigtig på tværs af de allerfleste specialer.

I disse år er der fokus på at minimere brugen af sedation på intensivafdelinger og samtidig øge aktiv mobilisering under indlæggelsen. Dette kan muliggøre mere forskning i ICUAW, når det drejer sig om både ætiologi, forebyggelse og behandling. Samarbejde på tværs af specialer, f.eks. intensiv terapi og neurofysiologi, kan give os en mere detaljeret viden om patofysiologi og diagnosticering. Forhåbentlig vil det en dag blive muligt at forebygge, diagnosticere og behandle ICUAW til glæde for kritisk syge patienter.

Korrespondance Helene Korvenius Nedergaard. E-mail: helene.korvenius.nedergaard@rsyd.dk
Antaget 25. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 11. oktober 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210306