Generelle tværgående senfølger efter kræft og kræftbehandling

Stigningen i antallet af kræfttilfælde kombineret med stadigt mere effektive kræftbehandlinger har resulteret i en markant vækst i antallet af danskere med en nuværende eller tidligere kræftdiagnose. Mere end 400.000 voksne i Danmark lever i dag med eller efter kræft [1]. Flertallet af disse personer oplever en eller flere senfølger som følge af deres kræftsygdom og -behandling – senfølger, som kan have en betydelig negativ indvirkning på livskvaliteten. Anerkendelsen af disse udfordringer afspejles i den nye Kræftplan V, som sætter fokus på »et bedre liv med og efter kræft« [2].

Kræftrelaterede senfølger kan overordnet opdeles i specifikke og generelle senfølger. De specifikke senfølger omfatter hhv. lokoregionale senfølger i form af lokaliserede symptomer relateret til kirurgi eller strålebehandling, f.eks. lymfødem og gastrointestinale gener, og senfølger knyttet til specifikke systemiske behandlinger, f.eks. neuropati efter kemoterapi (Figur 1).

De generelle senfølger er tværgående biopsykosociale senfølger, som ikke kan henføres til en specifik kræftdiagnose eller -behandling. De omfatter psykiske problemstillinger i form af depression, angst og frygt for tilbagefald, fysiske symptomer i form af træthed og smerter, adfærdsmæssige udfordringer i form af søvnforstyrrelser samt kognitive vanskeligheder med hukommelse og koncentration (Figur 2).

Sådanne generelle senfølger har betydelige negative konsekvenser for kræftoverleverens livskvalitet og evne til at klare daglige aktiviteter. Der foreligger imidlertid betydelig dokumentation for gavnlige effekter af forskellige behandlinger for disse senfølger, herunder særligt psykologiske, adfærdsmodificerende og fysiske behandlinger. I det følgende beskrives karakteristika, prævalens og behandlingsmuligheder for hver af de hyppigst forekommende generelle senfølger.

Depression

Det anslås, at omkring 25% af kræftoverlevere udvikler en behandlingskrævende depression, hvilket er markant højere end forekomsten i den generelle befolkning (5-10%). Prævalensen af depression er højest inden for de første to år efter kræftbehandling og falder herefter, men er fortsat forøget op til 10-15 år efter diagnosen [3]. For kræftoverlevere med moderate til svære depressive symptomer er der veldokumenterede effekter af psykologiske behandlinger som kognitiv adfærdsterapi og mindfulnessbaseret kognitiv terapi [4]. Der foreligger begrænset evidens for effekten af antidepressiva blandt kræftoverlevere, men behandlingen kan overvejes ved moderat til svær depression med henvisning til dokumentation for den generelle befolkning [5]. At depression ikke kun er forbundet med forringet livskvalitet, men også med øget tilbagefald og dødelighed af en række kræfttyper [6], understreger behovet for at identificere og behandle depression blandt kræftoverlevere.

Frygt for tilbagefald

Mange kræftoverlevere oplever varierende grader af frygt og bekymring for, at kræften vender tilbage [3]. I en metaanalyse af individuelle patientdata fra 46 studier har man vist, at to ud af tre rapporterer moderate niveauer, mens ca. hver femte oplever svær grad af frygt for tilbagefald [7]. Mens der generelt ikke ses betydelige forskelle i prævalens mellem kræfttyper, er særligt yngre kræftoverlevere og kvinder i øget risiko for at opleve frygt for tilbagefald. Konsekvenserne af frygt for tilbagefald omfatter øget risiko for anden psykisk komorbiditet samt både over- og underforbrug af sundhedsydelser [3]. Psykologisk behandling er generelt virksom, og i særlig grad såkaldte tredjebølgeterapier, herunder acceptbaserede og metakognitivt baserede terapier [8]. Et nyt dansk randomiseret studie har vist gavnlig effekt på frygt for tilbagefald af online psykologisk behandling [9].

Søvnvanskeligheder

Insomni defineres som utilstrækkelig søvnvarighed eller kvalitet som følge af vanskeligheder med at falde i søvn eller fastholde søvnen og kan have betydelige konsekvenser for trivsel og helbred. Insomni er det hyppigste søvnproblem, både i den generelle befolkning, hvor prævalensen anslås til 10-15%, og blandt personer behandlet for kræft, hvor forekomsten vurderes at være tre til fire gange højere [4]. Insomni forekommer både blandt patienter i aktiv kræftbehandling og efter afsluttet behandling, hvor ubehandlet insomni ofte vil blive kronisk. Mens 58% af en kohorte af danske kvinder behandlet for brystkræft oplevede søvnproblemer 3-4 måneder efter operationen [10], havde 51% fortsat søvnproblemer 7-9 år senere. På trods af anbefalinger om at undgå langvarig brug af sovemedicin [11] er farmakologisk behandling fortsat udbredt. Et stort antal undersøgelser peger imidlertid på kognitiv adfærdsterapi for insomni (CBTI) som en intervention med klinisk relevante og holdbare effekter, også blandt kræftoverlevere [11, 12]. Mens den største udfordring er manglen på trænede terapeuter, har det vist sig, at også fuldautomatisk, digitalt leveret CBTI har klinisk relevante og holdbare effekter [13].

Kræftrelateret træthed

Kræftrelateret træthed (fatigue) er en belastende og vedvarende oplevelse af fysisk, følelsesmæssig og/eller kognitiv træthed eller udmattelse, som opstår i forbindelse med kræftsygdom og/eller kræftbehandling [3]. Trætheden er karakteriseret ved ikke at være proportionel med nylig aktivitet og ikke at lindres ved hvile [14]. Kræftrelateret træthed er en hyppig senfølge med klinisk signifikante symptomer dokumenteret hos ca. hver tredje kræftoverlever seks år efter afsluttet primærbehandling [15]. Mange, som rammes af kræftrelateret træthed, oplever, at symptomerne ikke i tilstrækkelig grad anerkendes og håndteres af sundhedsvæsenet [3]. Mens der p.t. ikke findes nogen etableret standardbehandling, peger forskning på flere mulige klinisk relevante interventioner, herunder fysisk aktivitet og kognitiv adfærdsterapi [16].

Kognitive vanskeligheder

Mange kræftoverlevere oplever vanskeligheder inden for forskellige kognitive domæner såsom koncentration, hukommelse, sprog og eksekutive funktioner [3]. Symptomerne varierer betydeligt i sværhedsgrad og omfang, afhængig af den anvendte målemetode. Selvrapporterede kognitive klager er således hyppigst forekommende med prævalenser fra 20-75% gennem hele kræftforløbet [17, 18]. Studier, der anvender neuropsykologiske tests til vurdering af kognitive vanskeligheder, har generelt rapporteret lavere prævalenser på 19-26% [17, 19]. Som for mange af de øvrige senfølger oplever mange kræftoverlevere med kognitive vanskeligheder ofte manglende forståelse og anerkendelse af deres symptomer, og der findes endnu ingen etableret standardbehandling [3]. Et antal systematiske reviews og metaanalyser tyder dog på, at flere interventioner kan have klinisk relevante effekter, herunder såkaldt neuropsykologisk rehabilitering [20], mindfulnessbaserede interventioner [21] og fysisk træning [22].

Smerter

Op imod hver tiende kræftoverlever har vedvarende smerter af en sådan sværhedsgrad, at livskvalitet og funktion påvirkes negativt [3]. Forekomsten er væsentligt højere ved bl.a. brystkræft, hvor omkring hver femte rapporterer hyppige smerter 7-9 år efter operationen [23]. Neuropatiske smerter udgør en særlig udfordring med rapporterede prævalenser på tværs af kræfttyper: 15-68% efter kirurgi, 4-60% efter kemoterapi og 2-39% efter strålebehandling [24]. Praktisk smertebehandling er kompleks og kræver forståelse af de forskellige smertetypers ætiologi, og særligt neuropatiske smerter kan være vanskelige at diagnosticere og behandle. Mulige farmakologiske behandlinger omfatter ifølge nyeste internationale retningslinje bl.a. serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere, tricykliske antidepressiva, gabapentin eller pregabalin [25]. Grundet voksende dokumentation for nonfarmakologisk behandling anbefales det at supplere med fysisk træning [26] og samtalebaseret terapi [27]. Langvarig opioidbehandling frarådes generelt, særligt ved nonmaligne kroniske smerter, og der er ikke effekt af opioider ved behandling af neuropatiske smerter [25].

Ét symptom optræder sjældent alene

En særlig udfordring i udredning og behandling af de beskrevne generelle senfølger er, at de ofte manifesterer sig som symptomklynger, hvor flere samtidige symptomer gensidigt udløser, vedligeholder og forstærker hinanden. Sammensætningen og sværhedsgraden af sådanne symptomklynger kan variere afhængigt af faktorer som kræfttype, behandlingstype og patientens generelle helbredstilstand [28]. En undersøgelse har f.eks. vist, at én ud af fem kvinder behandlet for brystkræft udvikler flere samtidige og vedvarende belastende symptomer, herunder smerter, insomni og kognitive vanskeligheder [29]. Ubehandlet har disse symptomklynger en tendens til at være gensidigt forstærkende og er blevet observeret i flere år efter afsluttet behandling [23, 29]. Sådanne symptomklynger kan få betydelige konsekvenser for både fysisk og emotionel funktionsevne samt for den samlede livskvalitet og vil ofte kræve udredning og behandling ved højt specialiserede sundhedsprofessionelle.

Nye nationale retningslinjer

På denne baggrund tog tre nationale forskningscentre for kræftsenfølger initiativ til at etablere nationale kliniske retningslinjer for de hyppigst forekommende generelle senfølger [30]. Arbejdet, som blev støttet af Kræftens Bekæmpelse, indledtes med et seminar i marts 2024 med 91 deltagere fra hele landet. Deltagerne omfattede forskere fra de tre senfølgeforskningscentre – Nationalt Center for Brystkræftsenfølger, Nationalt Forskningscenter for Senfølger til Kræft i Bækkenorganerne og Nationalt Center for Senfølger hos Kræftoverlevere – og repræsentanter fra regionale senfølgeklinikker i Region Syddanmark og Region Sjælland, patientrepræsentanter samt repræsentanter for en række relevante sundhedsfaglige organisationer. Fem arbejdsgrupper blev nedsat til at udvikle nationale kliniske retningslinjer for: A) angst, depression og frygt for tilbagefald, B) insomni, C) træthed (fatigue), D) kognitive vanskeligheder, og E) neuropatiske smerter blandt voksne kræftoverlevere. Arbejdet blev understøttet af retningslinjesekretariatet under Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, og de fem retningslinjer blev offentliggjort i august 2025 under DMCG – Danske Multidisciplinære Cancer Grupper.

Formålet med retningslinjerne er at præsentere anbefalinger for udredning og behandling af de generelle senfølger baseret på den aktuelt bedste tilgængelige evidens med henblik på at understøtte høj og ensartet kvalitet i indsatsen på tværs af landet. Til udredning anbefales standardiserede screeningsinstrumenter, der er udviklet og valideret til vurdering af det specifikke symptomområde. Hvad angår behandling, anbefaler retningslinjerne evidensbaserede psykologiske, fysiske og – i enkelte tilfælde – farmakologiske interventioner.

Næste skridt

Den næste store udfordring er at sikre omsætningen af retningslinjerne til praksis i sundhedsvæsenet. Mens retningslinjer fastlægger, hvad der udgør den p.t. bedst dokumenterede tilgang til udredning og behandling, giver de ikke svar på, hvem der konkret skal varetage indsatsen, eller hvordan den bør organiseres. Dette kalder på en national strategi med en klar arbejdsdeling mellem hospitaler, kommuner og almen praksis samt målrettet efteruddannelse, der klæder sundhedspersonalet på til opgaven.

Kræftplan V foreskriver etableringen af senfølgeklinikker i alle regioner med helhedsorienterede og ensartede tilbud til borgere med senfølger efter kræft [2]. Klinikkerne skal bl.a. understøtte håndteringen af senfølger af mere generel eller kompleks karakter. Der er derfor behov for at udvikle og afprøve konkrete forløbsprogrammer, ideelt set baseret på en stepped eller matched care-model, hvor indsatsen tilpasses patienternes individuelle behov, præferencer og ressourcer samt symptomernes sværhedsgrad, samtidig med at sundhedsvæsenets ressourcer anvendes mest hensigtsmæssigt.