Genoptræning efter total knæalloplastik

Indsættelse af nyt knæled har haft stor betydning ved at øge livskvaliteten gennem reduktion af patienternes smerter og øget bevægelighed. I lighed med mange andre operationstyper har denne været genstand for en konstant udvikling, hvilket bl.a. har medført optimerede, standardiserede procedurer, inklusive accelererede patientforløb [1, 2]. Således er indlæggelsestiden blevet markant reduceret, dels som følge af grundig, præoperativ patientinformation, optimeret smertebehandling og tidligere påbegyndelse af rehabiliteringen under indlæggelsen - og dels som følge af en ændret organisation med optimering af de øvrige behandlingsprincipper inklusive udskrivelse, når kriterierne er opnået [1]. Vejen til hurtig reetablering af forventet funktions- og aktivitetsniveau er derfor banet, hvorfor viden om effekt og nødvendighed af efterfølgende genoptræningsforløb er væsentlig [2].

Formålet med denne artikel var at give en status på eksisterende ambulante genoptræningsmodeller efter total knæalloplastik (TKA) i Danmark i relation til den foreliggende videnskabelige evidens, samt at diskutere den fremtidige rehabiliteringsstrategi i relation til det accelererede postoperative hospitaliseringsforløb.

Fysioterapi til total knæalloplastik i Danmark i forhold til sundhedsloven

Den postoperative fysioterapi iværksættes dagen efter operationen, således at patienten ved udskrivelse kan gå med egnet gangredskab - typisk to stokke - og klare de nødvendige trapper i eget hjem [3]. Dette er i overensstemmelse med sundhedsloven, som siger, at bopælsregionens sygehuse er forpligtet til at yde genoptræning til personer, som har behov for dette under sygehusindlæggelsen, og at afgørelsen heraf træffes af den ansvarlige sundhedsperson, §§ 5, 79 og 81. Der foreligger imidlertid ingen evidens for, hvilken form for fysioterapi der er optimal under indlæggelsesforløbet eller for dens indflydelse på det postoperative hospitaliseringsbehov.

Efter indlæggelse findes der ifølge Referenceprogrammet for Knæalloplastik [3] ingen konkrete anbefalinger for ambulant genoptræning. Dersom der foreligger et lægefagligt begrundet behov for ambulant genoptræning ved udskrivelsen, er kommunerne forpligtet til at tilbyde patienter almen, ambulant genoptræning vederlagsfrit. Som en undtagelse gælder dog, at sygehuset er forpligtet hertil, dersom patienterne har behov for specialiseret, ambulant genoptræning, der forudsætter et sygehus' ekspertise, udstyr m.v. i følge af Sundhedsloven § 140. For begge muligheder gælder, at patienterne skal tilbydes en genoptræningsplan (GOP), som skal sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb (§ 84), men uden angivelse af typen af genoptræning. For patienter, som udelukkende fortsætter med hjemmetræningsøvelser/egentræning efter udskrivelsen, har sygehuset ansvaret for at yde patienten den nødvendige instruktion om egentræningen, og der skal kun udarbejdes GOP i tilfælde af, at patienterne modtager varige ydelser fra bopælskommunen (hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske m.v.) med det formål at understøtte patientens egentræning (§ 84).

På grund af manglende specifikke oplysninger om genoptræningen og deraf følgende mulighed for beskrivelse af variationer i praksis blev der foretaget en rundspørge på landets sygehuse for at belyse, hvilken postoperativ ambulant genoptræning, der tilbydes patienter efter TKA. Femten af Danmarks i alt 38 sygehuse, som opererer TKA, blev kontaktet telefonisk i februar 2008, idet vi valgte de tre sygehuse i hver af de fem regioner, som opererede flest patienter i 2005 [4].

Følgende spørgsmål blev stillet sygehusets afdelingsfysioterapeut på den ortopædkirurgiske afdeling, som stod for knæalloplastikoperationerne:

• Instrueres patienterne i et hjemmeøvelsesprogram under indlæggelsen?

• Hvilken ambulant genoptræning sender I patienterne videre til: almen eller specialiseret ambulant genoptræning eller ingen genoptræning?

• Hvad er andelen af jeres patienter, som sendes til de respektive genoptræningsmuligheder?

• Dersom I ikke sender patienterne videre til ambulant genoptræning, tilbyder I da postoperativ/postoperative kontrol/kontroller, og i givet fald hvornår?

• Hvor mange patienter sendes til de respektive genoptræningsmuligheder i forbindelse med de ambulante kontroller?

De kommunale træningscentre i de kommuner, hvor sygehusene sendte hovedparten af deres patienter til almen ambulant genoptræning, blev tillige kontaktet med henblik på beskrivelse af det aktuelle genoptræningstilbud.

Følgende spørgsmål blev stillet til den fysioterapeut i træningscentret, som stod for ambulant genoptræning af knæalloplastikopererede patienter: Hvilke træningstilbud har I: Holdtræning eller individuel træning? Træningsindhold? Gennemsnitlig varighed af træningstilbuddet?

Rundspørgen viste, at patienterne på samtlige sygehuse i Danmark instrueres i et hjemmeøvelsesprogram, og at der tilbydes ambulant genoptræning efter mange forskellige modeller efter udskrivelse fra sygehuset (Tabel 1 ). Der er en tendens til, at der på sygehusene i Region Hovedstaden, Sjælland og til dels i Syddanmark overvejende udarbejdes GOP til alle patienter til almen ambulant genoptræning i kommunerne direkte efter udskrivelse, hvorimod der i Region Midtjylland og Nordjylland enten kun udarbejdes GOP til 8-20% af patienterne - fordelt lige mellem specialiseret og almen ambulant GOP - eller slet ikke udarbejdes GOP. Disse fem sygehuse vurderer, at der ikke er behov for ambulant genoptræning direkte i forbindelse med udskrivelsen, og de tilbyder alle efterfølgende ambulante kontroller mellem tre og 12 uger postoperativt. Her vurderes, om der er behov for genoptræning, hvilket der er for 5-10% af patienterne.

Træningsindholdet på samtlige træningscentre bestod af træning af knæbevægelighed, styrke, balance/stabilitet og gangfunktion, og alle foretog et første besøg bestående af undersøgelse og vurdering af træningsbehov. De genoptræningsmodeller, som de forskellige sygehuse anvendte, tog overvejende udgangspunkt i de genoptræningstilbud, som eksisterede inden kommunalreformen blev indført og før implementering af accelererede forløb med postoperativ hospitalisering på omkring fire dage.

De fem kommunale træningscentre, som modtog samtlige opererede TKA-patienter til almen ambulant genoptræning, tilbød alle holdtræning. De enkelte træningsseancers varighed lå på 45-90 minutter, og hele træningsforløbet varierede mellem 1-30 mødegange afhængigt af behov. De øvrige ni træningscentre, som modtog 4-10% af alle opererede patienter til almen ambul ant genoptræning, tilbød også holdtræning, undtagen to centre som gav individuel behandling. Derimod var der ikke begrænsninger i behandlingsvarigheden.

Videnskabelig evidens for genoptræning efter total knæalloplastik

I en nylig metaanalyse af randomiserede, kontrollerede studier (RCT) ved TKA [5] analyserede man effekten af fysioterapi i form af aktiv træning/øvelsesprogrammer, der blev givet ambulant efter udskrivelse fra sygehus. To studiedesign blev inkluderet i analysen: Et, som indeholdt en kontrolgruppe, hvor patienterne skulle fortsætte med de hjemmeøvelser, som de var instrueret i under indlæggelsen kontra en interventionsgruppe, som modtog ambulant fysioterapeutisk øvelsesterapi, og et andet design, som sammenlignede to forskellige slags fysioterapeutisk øvelsesterapi efter udskrivelse. Effektmålene bestod af test af knæbevægelighed, muskelstyrke, gangfunktion, activities of daily living og selvrapporteret livskvalitetsvurdering eller helbredsvurderinger. Seks artikler havde kvalitet til at indgå i det systematiske review, hvoraf kun fem kunne indgå i metaanalysen. Disse fem anvendte samme studiedesign med en kontrolgruppe, som fortsatte med hjemmeøvelser kontra en interventionsgruppe, som trænede med supplerende funktionelle øvelser (Tabel 2 ). Interventionerne startede mellem ti dage og to måneder efter udskrivelsen, varede mellem tre uger og tre måneder og bestod af et varierende antal funktionelle, vægtbærende øvelser. Kontrolgrupperne fik ingen supplerende ambulant træning. Alle undersøgelser var gennemført med traditionel perioperativ behandling uden et »accelereret regi«. Resultatet af meta-analysen viste, at der 3-4 måneder postoperativt kun var en lille til moderat virkning på knæbevægelighed, gangfunktion og livskvalitet i gruppen, der modtog funktionelle øvelser, og at der et år postoperativt ingen forskel var mellem grupperne.

Vurdering

Metaanalysen er et klart udtryk for den store mangel på videnskabelige undersøgelser, idet analysen kun inkluderede fem artikler med funktionelle øvelser med stor variation i øvelsesvalg, starttidspunkt, træningsintensitet og varighed, hvis disse overhovedet var beskrevet. Spørgsmål som træningsstart i relation til accelererede forløb, træningsindhold med begrundet mængde af funktions-, styrke-, smidigheds- og/eller konditionstræning, samt progression og dosering af hyppighed og varighed står hen i det uvisse. Helt afgørende er, at alle undersøgelser blev udført i traditionelt behandlingsregi med lange hospitaliseringstider, som per se er vist at dekonditionere patienter i modsætning til et accelereret forløb [6-9]. Endvidere blev ambulant genoptræning overvejende iværksat lang tid efter operationen, hvilket tillader et uhensigtsmæssigt funktionstab hos udsatte patientgrupper inden genoptræning iværksættes.

Metaanalysens resultater antyder, at der med de anførte interventioner er lille effekt af ambulant fysioterapi - men fundene kan ikke overføres til moderne behandlinger ved accelererede operationsforløb, og de kan derfor ikke give et rationelt grundlag for indikationer for eller type af ambulant træning efter TKA, hvilket bl.a. kan forklare de meget varierende genoptræningstilbud, der ydes i Danmark i dag.

Konklusion

Retningslinjerne for genoptræning efter TKA bør revurderes, specielt set i lyset af at den mediane postoperative liggetid er reduceret (og formentlig dermed funktionstabet) fra ca. otte dage i 2004 til ca. fire dage i 2007 [4]. Der er derfor et stort behov for videnskabelige, randomiserede undersøgelser af indikationer for og typer af ambulant genoptræning, herunder specielt en belysning af genoptræningsbehovet efter et accelereret TKA-forløb med optimeret, multimodal smertebehandling og herunder en afgrænsning af eventuelle patientgrupper med behov for genoptræning.

Bente Holm, Fysioterapien, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: bente.holm@hvh.regionh.dk

Antaget: 28. september 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: IMK Almene Fond takkes for støtte til studiet og fysioterapeut, ph.d.-studerende Morten Tange Kristensen, Hvidovre Hospital takkes for kommentarer til manuskriptet.