Geriatrisk screening og intervention mod skrøbelighed hos ældre patienter med kræft

Aldring resulterer i nedsat fysisk og mental reservekapacitet og øger risikoen for kroniske sygdomme. Samspillet mellem nedsat reservekapacitet, kronisk sygdom og multisygdom kan føre til tilstedeværelse af geriatriske syndromer, herunder skrøbelighed. Kronologisk alder afspejler dog kun i ringe grad biologisk alder [1, 2]. Derfor er ældre patienter over 65 år med kræft en heterogen gruppe, hvor nogle fremstår friske, mens andre er mere skrøbelige [3]. Ældre patienter har forskellige præferencer til deres onkologiske behandling, men mange vægter bevaret livskvalitet og fysisk funktionsevne højt. Dette gælder især de patienter, der ikke kan tilbydes kurativt intenderet onkologisk behandling [4]. Ældre med kræft har en øget risiko for tab af funktionsevne og deraf tab af livskvalitet samt en øget risiko for behandlingsrelateret toksicitet, indlæggelse og død. En af de vigtigste risikofaktorer for disse uønskede hændelser er skrøbelighed [3, 5-8]. For at nedsætte risikoen for uønskede hændelser er det derfor vigtigt at tage højde for skrøbelighed, når den onkologiske behandling tilrettelægges [3].

Skrøbelighed defineres som en tilstand med manglende reservekapacitet på organniveau ledende til øget sårbarhed over for belastninger såsom kræftsygdom og systemisk kræftbehandling, hvilket kan resultere i tab af funktion og formåen [2, 3].

De mest fremherskende modeller for skrøbelighed er deficitmodellen, hvor skrøbelighed anses som summen af deficit inden for flere domæner som komorbiditet og afhængighed af hjælp til dagligdagsaktiviteter, og fænotypemodellen, hvor skrøbelighed betragtes som en tilstand af ubalance i reguleringen af flere organsystemer og viser sig som tilstedeværelse af flere fænotypiske kriterier, herunder nedsat fysisk aktivitet og træthed [2, 3].

Andelen af skrøbelighed hos ældre patienter med kræft er 13-79% (median 43%) afhængig af målemetoden og den undersøgte population [3]. Skrøbelighed er ikke en stationær tilstand og kan mindskes ved målrettet indsats over for faktorer, der bidrager til skrøbelighed hos den enkelte patient [2]. Det internationale selskab for geriatrisk onkologi (International Society of Geriatric Oncology (SIOG)) anbefaler derfor, at alle ældre, som har kræft og påbegynder systemisk antineoplastisk behandling eller radioterapi, screenes for skrøbelighed og tilbydes en individualiseret behandlingsplan målrettet deres skrøbelighed, hvis den påvises ved screening [9]. Denne artikel har fokus på netop disse patienter.

SCREENING FOR SKRØBELIGHED

Formålet med at screene for skrøbelighed hos ældre patienter med kræft er at identificere de patienter, hvor viden om skrøbelighed kan optimere en individuel tilrettelæggelse af onkologisk behandling med hensyntagen til patientens samlede helbredstilstand, herunder både nononkologisk og onkologisk prognose, samt identificere de patienter, der kunne have gavn af en geriatrisk helhedsvurdering (comprehensive geriatric assessment (CGA)) [9].

I onkologisk regi vurderes patientens funktionsevne typisk vha. performance status (PS). PS baseres på et klinisk skøn af patientens funktionsevne med en stigende score fra 0 (upåvirket) til 5 (død). PS benyttes som vurdering ift. behandlingsrelateret toksicitet og prognose. Derudover benyttes PS som en fast del af inklusionskriterierne i lægemiddelstudier og er derfor inkorporeret i de nationale kræftbehandlingsvejledninger. Ift. screening for skrøbelighed er fordelene ved anvendelse af PS, at den er hurtig og enkel at udføre. En ulempe er derimod, at der kun vurderes på et enkelt aspekt af skrøbelighed, og at skrøbelighed derfor kan undervurderes eller overses. Omkring en ud af tre 70+-årige patienter med god PS har mindst en helbredsmæssig udfordring, der kan føre til skrøbelighed [10]. Patienter, der har god PS-score og modtager kurativt intenderet behandling, udgør en særlig udfordrende gruppe, fordi man hyppigt overser vigtige aspekter af skrøbelighed som komorbiditet, polyfarmaci og aftagende social aktivitet [10].

For at imødekomme vanskelighederne ved at identificere skrøbelighed hos ældre patienter med kræft er der udviklet flere screeningsredskaber, der inkluderer et varierende antal af domæner, hvor deficit kan føre til skrøbelighed [9, 11]. I Tabel 1 vises de forskellige screeningsværktøjer.

De mest anvendte screeningsredskaber er Geriatric 8 (G8) og Vulnerable Elders Survey 13 (VES-13). G8 er specifikt udviklet til populationen af ældre patienter med kræft og findes i en valideret dansk udgave. Begge screeningsværktøjer har været anvendt i danske studier [5, 12-15]. De er ukomplicerede at anvende og tager 4-5 min at udfylde. G8 er et spørgeskema, der udfyldes af klinikeren, mens VES-13 udfyldes af patienten selv. VES-13 inkluderer fire forskellige domæner: alder, selvvurderet helbred, fysisk styrke og funktionsevne, mens G8 indeholder seks domæner: ernæringsstatus, vægttab, polyfarmaci, alder, fysisk funktion og selvvurderet helbred. VES-13 har en samlet score på 0-10, hvor skæringsværdien ≥ 3 definerer skrøbelighed, mens G8 har en score på 0-17, hvor skæringsværdien ≤ 14 definerer skrøbelighed. G8 har en højere sensitivitet men en lavere specificitet end VES-13 til identificering af skrøbelighed ved CGA [9, 11, 16] (Tabel 1). Begge værktøjer har vist prognostisk værdi ift. onkologisk behandlingsrelateret toksicitet og overlevelse [9].

Clinical Frailty Scale (CFS) er et screeningsværktøj, der i tiltagende grad anvendes til vurdering af skrøbelighed hos ældre patienter generelt, og CFS findes ligeledes i en dansk valideret udgave [17]. CFS scores på en skala fra 0 til 9 baseret på et klinisk skøn, hvor en score på ≥ 5 definerer skrøbelighed [18]. CFS er endnu kun sparsomt anvendt inden for onkogeriatrisk forskning. I et kohortestudie har man påvist en association mellem skrøbelighed fundet ved CFS og et øget plejebehov ved udskrivelse samt øget dødelighed [18]. Der foreligger endnu ikke publicerede danske onkogeriatriske studier, hvor CFS anvendes.

INTERVENTION MOD SKRØBELIGHED

CGA er hjørnestenen i behandlingen af ældre patienter med skrøbelighed. Det er en helhedsorienteret og tværfaglig udredning, der resulterer i en koordineret og patientcentreret behandlingsplan med det formål at optimere den ældres samlede helbredstilstand og livskvalitet. Vurderingen er domænebaseret med anvendelse af validerede screeningsværktøjer [19].

Der er via en Delphi-proces opnået enighed om, at flg. kernedomæner som minimum bør inkluderes i en onkogeriatrisk CGA: polyfarmaci, komorbiditet, funktionsevne og muskelstyrke, ernæring, kognition og depression samt socialt netværk [20]. For at øge sammenligneligheden mellem danske onkogeriatriske studier og på sigt kunne gennemføre metaanalyser på tværs af studierne, anbefaler Danish Comprehensive Cancer Center – Dansk Onkogeriatrisk Netværk (DCCC-AGE) et minimum af domæner og screeningsværktøjer, der bør anvendes til karakterisering af en studiepopulation (Figur 1). Afhængigt af de tilstedeværende ressourcer gennemføres CGA af en geriater med tværfagligt input fra sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut og diætist [19, 21]. Effekten af CGA-interventionen er undersøgt i både danske og udenlandske kliniske studier. I en ikkeonkologisk sammenhæng øger CGA sandsynligheden for at være i live i eget hjem i op til to år efter udskrivelse fra en geriatrisk afdeling [19]. For ældre patienter med kræft kan CGA benyttes prognostisk, idet skrøbelighed påvist ved CGA er negativt relateret til fysisk funktionsevne, livskvalitet og behandlingsrelateret toksicitet [22]. I syv RCT har man undersøgt effekten af CGA som understøttende behandling sideløbende med systemisk onkologisk behandling eller radioterapi [15, 23]. Brugen af CGA kan medvirke til reduktion af alvorlig toksicitet og behovet for dosisreduktion under onkologisk behandling samt forbedre fysisk funktion [23, 24]. Evidensen er modstridende ift. livskvalitet [14, 24-27]. Studierne har en vis heterogenitet ift. timingen af CGA over for den multidisciplinære teamkonference (MDT) (Figur 2). Fordelen ved CGA før MDT er, at resultatet kan indgå i beslutningen om den optimale onkologiske behandling for patienten [13-15, 24-28] (Tabel 2). I studier, hvor geriatrisk vurdering og viden om patientpræferencer indgik i beslutningsprocessen, endte median 31% af behandlingsoplæggene med et mindre intensivt onkologisk behandlingstilbud [23].

DISKUSSION

Evidensen for sammenhængen mellem skrøbelighed hos ældre kræftpatienter, prognose, bivirkninger og patientcentrerede endepunkter er god. Der er allerede udviklet adskillige screeningsredskaber til identifikation og risikostratificering. Fremadrettet bør fokus derfor være på at integrere viden om skrøbelighed i klinisk onkologisk praksis i stedet for at udvikle nye værktøjer.

Samlet set er RCT-data lovende. Især i de studier, hvor resultaterne af CGA indgår som en del af overvejelserne om den onkologiske behandling, ses en signifikant effekt med reduceret risiko for behandlingsrelateret toksicitet og øget sandsynlighed for at gennemføre den planlagte onkologiske behandling [23, 24]. Samtidig ses en overvægt af studier, hvor man kan påvise signifikante resultater for patientcentrerede endepunkter som fysisk funktion og funktionsrelateret livskvalitet. Derimod har CGA ikke vist effekt på overlevelse [23].

Pga. kræftpakkeforløbene kan det være en praktisk udfordring at gennemføre CGA før MDT i Danmark, men i forbindelse med den seneste revidering af kræftpakkerne er der dog nu givet mulighed for at udsætte den onkologiske behandling på individniveau, hvis det skønnes nødvendigt ift. helbredsoptimering [29].

Der er store regionale forskelle på, hvorvidt danske kræftbehandlende afdelinger har adgang til lokal geriatrisk ekspertise. På flere geriatriske afdelinger udføres der CGA hos ældre patienter med kræft som led i igangværende forskningsprojekter, og generelt kan der henvises til landets geriatriske ambulatorier ved behov for vurdering af disse patienter.

Tilgængeligheden af geriatrisk ekspertise er en global udfordring. Pga. samtidig knaphed af ressourcer i sundhedsvæsenet er det nødvendigt at udtænke alternativer til den nuværende praksis. SIOG har derfor beskrevet mulige modeller til at øge tilgængeligheden af multidomænevurdering og behandling af ældre patienter med kræft. Fælles for modellerne er, at geriatrisk screening danner grundlaget for de øvrige interventioner herunder sygeplejeadministreret CGA, CGA udført af onkologer samt inddragelse af den praktiserende læge [25, 28, 30].

I fremtidig forskning bør betydningen af timing for CGA-udførelsen, herunder muligheden for at tilbyde CGA før MDT og effekten af præhabilitering inklusive CGA ifm. neoadjuverende behandling, undersøges. Projekter bør inddrage endepunkter, som den ældre patient finder relevante, herunder funktionsevne og livskvalitet. Internationalt foreligger der flere studier, hvor der påvises effekt af CGA og behandling af skrøbelighed hos ældre patienter med kræft.

Der mangler fortsat evidens for effekten af CGA i Danmark, men data er på vej, da flere tværspecialiserede og tværfaglige studier inklusive multicenter-RCT er initieret.

KONKLUSION

Knap halvdelen af ældre patienter med kræft er skrøbelige, og disse patienter har en øget risiko for uønskede hændelser. Ved at screene for skrøbelighed kan den onkologiske behandling optimeres, ved at der tages hensyn til den enkelte patients samlede helbredssituation. Der foreligger endnu kun sparsom evidens fra danske studier, men flere udenlandske studier har vist, at CGA kan mindske risikoen for toksicitet samt forbedre fysisk funktion og livskvalitet hos ældre patienter med kræft og skrøbelighed. Det bør derfor overvejes at følge internationale anbefalinger og indføre screening og geriatrisk intervention til ældre patienter med kræft i dansk klinisk praksis. Samtidig bør man sikre systematisk opsamling af data med henblik på videre vurdering af effekten af CGA under hensyntagen til de ældre patienters ønsker.