Glandeltuberkulose som årsag til dysfagi

I Danmark blev der i 2010 anmeldt 359 tilfælde af tuberkulose (tb), hvoraf 64% var hos indvandrere.

Den hyppigste tb-manifestation er pulmonal infektion, men blandt indvandrere er det i ca. en tredjedel af tilfældene ekstrapulmonal infektion - blandt etniske danskere gælder det for ca. en syvendedel. Ved ekstrapulmonal tb afficeres hyppigst lymfeknuder på halsen og i mediastinum. I 2010 blev der anmeldt 24 tilfælde af glandel-tb (heraf fire hos etniske danskere). Blandt patienter med ekstrapulmonal tb har ca. 6% også pulmonal involvering [1].

Ud over de manifestationer, sygdommen giver i sig selv, kan tb give anledning til differentialdiagnostiske udfordringer. Vi præsenterer en sygehistorie, hvor et traktionsdivertikel forårsaget af træk fra en kaseøs infektion i en lymfeglandel havde en atypisk placering i øvre øsofagus, og hvor man initialt havde mistanke om, at det drejede sig om en malign proces frem for en infektion.

SYGEHISTORIE

En 43-årig kvinde, der var opvokset i Iran og havde været bosat i Danmark igennem de seneste 17 år, hvor hun arbejdede som radiograf, blev henvist til en øre-næse-hals-afdeling pga. dysfagi og en knude på halsen. Patienten havde haft hals- og brystsmerter gennem ca. fem uger. Efter tre uger tilkom der synkesmerter med udstråling til et punkt mellem skulderbladene, synkebesvær og en følelse af dårlig passage gennem spiserøret. Samtidig bemærkede hun en knude fortil på halsen. Hun havde haft et intenderet vægttab på 5-6 kg over de seneste to måneder.

Hendes egen læge havde initialt udredt hende med thyroideaskintigrafi samt blodprøver, som alle viste normale forhold.

Billeddiagnostik (magnetisk resonans-skanning og computertomografi) viste en ca. 1,5 × 4 cm stor uregelmæssig dilatation af øsofagus og vægfortykkelse 4 cm efter afgangen. I jugulum sås en 16 mm stor cystisk forandring ved den palpable knude fortil på halsen og forstørrede lymfeknuder i mediastinum (Figur 1 ).

Ved finnålsaspiration fra den cystiske lymfeknude i jugulum blev der aspireret hvidligt pus, som blev sendt til dyrkning og til Statens Serum Institut til undersøgelse for tb. På grund af malignitetsmistanke blev der foretaget øsofagoskopi, hvorved man fandt en granulationslignende polyp ca. 21 cm fra tandrækken. Analyse af en biopsi viste, at der var ulcerativ inflammation, men intet malignt.

Aspiratet fra lymfeknuden viste ingen syrefaste stave ved mikroskopi, men polymerasekædereaktion (PCR) var positiv for Mycobacterium tuberculosis- kompleks. Bakterien var fuldt følsom for tuberkulostatika. Ekspektoratet var uden fund af syrefaste stave eller M. tuberculosis -kompleks, hvorfor patienten ikke blev isoleret. Som led i smitteopsporing blev hendes to børn og tidligere ægtefælle undersøgt og testet negative for tb-infektion. Der blev ikke foretaget yderligere smittesporing. I øvrigt bør tb-udredning omfatte hiv-test, hvilket dog ikke blev foretaget hos denne patient.

Der blev påbegyndt behandling efter gældende retningslinjer med firestofbehandling (isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid) i 2 mdr. og herefter tostofbehandling (isoniazid, rifampicin) i 4 mdr. [2]. Patienten blev rask efter få ugers behandling, hvor smerter og synkebesvær aftog helt.

DISKUSSION

Dysfagi som symptom på tb er atypisk [3]. I dette tilfælde var der tale om ekstrapulmonal tb, der medførte en traktionsdivertikel i øvre øsofagus med heraf følgende dysfagigener. Placeringen af divertiklen var atypisk, da traktionsdivertikler traditionelt beskrives som værende placeret i mediastinum [4].

Den umiddelbare mistanke ud fra billeddiagnostiske undersøgelser var malignitet i øsofagus. Andre differentialdiagnostiske overvejelser var benigne tumorer, sarkoidose og atypiske mykobakterier. Den eneste positive test for M. tuberculosis blev fundet ved PCR udført på pus fra lymfeknuden, og derfor var der ingen mistanke om øsofageal tb. Pulmonal tb blev udelukket ved undersøgelse af ekspektorat og ved billeddiagnostik.

Patientens tidligere immunstatus var ukendt. Hun var tilflyttet fra Iran, formentlig Calmette-vaccineret som ung og mente ikke at have været udsat for tb-smitte. Det er dog sandsynligt, at det drejer sig om en reaktivering af en tidligere infektion. Patienten kan også have været i kontakt med mulige tb-smittede patienter via sit arbejde som radiograf. Fra Statens Serum Instituts side var der tilføjet, at denne specifikke smittekæde oftest ses hos midaldrende mænd i højrisikomiljøer og hos grønlændere, der bor i Danmark, hvorfor man kunne have mistanke om arbejdsrelateret smitte.

Specielt hos patienter af anden etnisk herkomst end dansk fra højrisikogrupper eller hos personer, der af f.eks. arbejdsmæssige årsager ofte kommer i kontakt med førnævnte, bør tb indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser ved lymfeadenitis.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Marie Westergaard-Nielsen , Øre-, næse- og halskirurgisk Afdeling F, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: mariewn@hotmail.com

ANTAGET: 16. april 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Jess Lambrechtsen, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, takkes for vejledning.

1. Epinyt uge 49 og 50, 2011.
2. Seersholm N, Andersen PH, Andersen Å et al. Tuberkulosebekæmpelse i Danmark: et nationalt tuberkuloseprogram. København: Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2010.
3. Rathinam S, Kanagavel M, Tiruvadanan BS et al. Dys phagia due to tuberculosis. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:833-6.
4. Bretlau P, Jepsen O, Thomsen KA. Øre-, næse-, halssygdomme. 11. udgave. København: Munksgaard Danmark, 2006.