Glutenfri kost er for nogen en nødvendighed, men for andre en livsstil

Tidligere var glutenfri diæt (GFD) forbeholdt personer, som havde cøliaki (CD) eller hvedeallergi (HA), men på globalt plan er antallet af mennesker, der er på GFD eller glutenreduceret kost, stærkt stigende. I USA viser undersøgelser, at 25% hvert år køber glutenfri specialvarer og 0,5-3,7% er på fuld GFD uden at have CD eller HA [1-3]. Salget af glutenfri specialvarer steg 136% fra 2013 til 2015 og vurderes til at udgøre 11,6 mia. USD [2].

De tilsvarende danske tal er ukendte, men man møder personer, som er på GFD, i mødregrupper, i børnehaver, i medierne og på internettet. På Facebook findes store netværk, hvor man deler viden, råd og opskrifter. Årsagerne til at vælge GFD er mange. Nogle opfatter det som en sund og moderne livsstil eller formoder, at GFD gør det nemmere at tabe sig. Andre opfatter sig selv som glutensensitive, idet de oplever, at indtag af gluten udløser forskellige symptomer [4]. En stor del af dem, der opfatter sig selv som glutensensitive, er enten selvdiagnosticerede eller diagnosticerede af alternative behandlere [5]. Hvorvidt gluten eller hvede kan udløse gastrointestinale og/eller ekstraintestinale symptomer hos personer uden CD eller HA er kontroversielt, men med den stigende fokus på sundhedsfremmende kostråd vil mange læger møde patienter, der enten søger råd om GFD til sig selv og deres børn eller allerede er på denne diæt.

I denne artikel gives en kort oversigt over de veldokumenterede glutenrelaterede tilstande cøliaki og HA, og yderligere vil den kontroversielle tilstand noncøliakiglutensensitivitet (NCGS) blive gennemgået
(Figur 1 og Tabel 1).

HVORFOR SPISE GLUTEN?

Gluten findes i hvede, rug og byg. Hvede eller urtyper af hvede såsom spelt har været en del af kosten i tusindvis af år og er stadig en vigtig basiskost og energikilde. Fødevarer kan være enten naturligt fri for gluten, f.eks. majs, ris, kartofler og nødder, eller være glutenfri specialvarer, f.eks. pasta og brød lavet af glutenfri hvedestivelse, dvs. mel renset for glutenprotein. En GFD er normalt ikke skadelig, men heller ikke nødvendigvis sundere end en almindelig glutenholdig diæt [7]. GFD indeholder ofte meget fedt og sukker fra andre fødevaregrupper, og fiberindholdet er lavt [7]. Smagen af eksempelvis pasta og brød er anderledes, og konsistensen er ofte tungere og mere tør. Børn, der i forvejen er småtspisende eller kræsne, kan have svært ved at få spist nok. GFD er dyr, og udvalget og tilgængeligheden er begrænset (om end stigende) [7, 8].

Alt leve på en særlig diæt kan være besværligt. Specielt for børn kan det at være anderledes påvirke det sociale liv (fødselsdage, klassens kage etc.) og GFD kan være associeret med nedsat livskvalitet hos børn og voksne [8].

CØLIAKI

CD har en estimeret prævalens på ca. 1% [9]. Symptomdebut sker efter introduktion af gluten i kosten – ofte i småbarnsalderen, men kan ske på et hvilket som helst tidspunkt senere i livet [9]. CD er en livslang,
immunmedieret, inflammatorisk sygdom, der har autoimmune ligheder og påvirker flere organsystemer,
primært tyndtarmsslimhinden [10]. Patogenesen er multifaktoriel, hvor både genetiske komponenter og miljøfaktorer er af betydning [10].

Peptiddele af gluten initierer et immunrespons, som involverer både det innate og det adaptive immunsystem. Vævstransglutaminase 2 (TG2)-antistoffer (immunglobulin (Ig)A/IgG) dannes under den inflammatoriske kaskade [10]. Den inflammatoriske proces fører til de klassiske histopatologiske fund med øget forekomst af intraepiteliale lymfocytter, krypthypertrofi og villusatrofi [10].

Hvad er symptomerne på cøliaki,
og hvordan stilles diagnosen?

CD kan optræde med og uden subjektive symptomer. De klassiske symptomer hidrører primært fra tarmen som følge af enteropatien og består af afføringsforstyrrelser (hyppigst diarré), meteorisme og mavesmerter, kombineret med dårlig trivsel hos børn (vigende vægtkurve) eller vægttab hos voksne. Ekstraintestinale symptomer forekommer hyppigt: træthed, irritabilitet, anæmi pga. mangel på jern, folinsyre eller B₁₂-vitamin, forsinket vækst hos børn, rakitis eller osteoporose pga. D-vitaminmangel, infertilitet samt neurologiske og psykiatriske problemer [6, 9, 11-15]. De fleste patienter med dermatitis herpetiformis har CD [14, 15].

Diagnosen stilles ved en kombination af serologiske (TG2-IgA-antistof og endomysieantistof (EMA) alternativt deamineret gliadin IgG-antistof, og genetiske markører (vævstyperne HLA-B2/8) samt tyndtarmsbiopsi med histologisk vurdering af tyndtarmsslimhinden [11-14]. I de nyeste guidelines (2012) fra European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) anføres det, at diagnosen hos børn i visse tilfælde kan stilles uden tarmbiopsi, hvis de kliniske symptomer er klassiske, værdierne af IgA TG2 er > 10 × øverste normalgrænse, EMA-IgA er positiv, og patienten har vævstype HLA-DQ2/813. I senere studier er det blevet bekræftet, at disse patienter kan diagnosticeres præcist uden tyndtarmsbiopsi [16], men disse guidelines er dog ikke accepteret af alle. Den væsentligste bekymring er, at de indebærer en alvorlig risiko for »glidebaneeffekt«, hvis kriterierne ikke benyttes strikt.

Dette er allerede en tydelig erfaring i vores kliniske praksis, hvor vi møder en del børn, som er begyndt på GFD (via læge eller selvinitieret) på ufuldstændige ESPGHAN-kriterier. Gastroenterologiske guidelines fra Europa og Nordamerika for voksne samt nordamerikanske pædiatriske guidelines anbefaler fortsat brug af tyndtarmsbiopsi til alle patienter i diagnostikken [11, 12, 14].

Livslang GFD er den eneste mulige behandling af CD. Det betyder i praksis en kost uden hvede, rug og byg – hvorimod ren (specialfremstillet) havre tåles [11-14]. Forskning i alternativer til GFD, såsom vaccination mod glutenpeptider, immunterapi med blokering af IL-15, epiteliale mitogener til stimulering af tarmslimhinden, eller tilsætning af orale proteaser, der fremmer nedbrydning af gluten i gastrointestinalkanalen, er i gang, men behandling er endnu ikke tilgængelig [9].

HVEDEALLERGI

HA kan være såvel IgE- som non-IgE-medieret. Tilstanden ses hyppigt hos børn med atopisk dermatitis [15, 17]. Symptomerne kan være gastrointestinale, urticaria, kontaktallergi eller pulmonale (baker’s asthma) [15, 17]. Udredning for HA igangsættes ved anamnese med relevante allergiske symptomer i relation til indtag af hvedeholdigt produkt. Priktest og måling af specifikke IgE-antistoffer i blod kan være positive, men er hverken særlig specifikke eller sensitive, og gentagne eliminationer og provokationer anbefales for at sikre diagnosen [15, 17]. Ved bekræftet diagnose anbefales glutenfri kost med langsom introduktion af byg, havre og rug; en form for hyposensibilisering.

NONCØLIAKIGLUTENSENSITIVITET

NCGS er et nyt og stadigvæk kontroversielt begreb. NCGS defineres som en tilstand, hvor glutenindtag udløser intestinale og/eller ekstraintestinale symptomer hos personer, som ikke har CD eller HA [18]. NCGS er kendetegnet ved at mangle biokemiske markører, patologiske fund i tarmbiopsierne eller andre objektive fund [18, 19].

Hyppigheden af NCGS angives at være op til ca. 1% blandt voksne (sjældnere hos børn), men tallene er ganske usikre, og der mangler pålidelige studier [20]. Tilstanden forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd [20, 21]. Patologien bag NCGS er uafklaret. Der er ikke tale om et adaptivt immunmedieret respons med antistoffer mod dele af gluten som ved CD, men måske spiller det innate immunsystem en rolle [9]. På det seneste er der kommet fokus på, at det måske ikke er gluten, der udløser symptomer hos personer med NCGS, men derimod andre bestanddele i kornsorterne hvede, byg og rug. Her er specielt fokus på amylasetrypsininhibitorer [9, 22].

Mange anbefaler dobbeltblindet placebokontrolleret glutenprovokation for at stille diagnosen, men der er ikke generel konsensus om de diagnostiske kriterier [18]. Der er dog konsensus om, at CD skal udelukkes ved serologisk screening, inden GFD påbegyndes, og ved mistanke om HA foretages der måling af IgE mod hvede [15, 18, 19].

Symptomerne er de samme, som ses ved irritabel tyktarm (IBS): meteorisme, diarré og/eller forstoppelse og mavesmerter [10, 18]. Der forekommer ikke mangeltilstande, da der ikke er enteropati. Mange forfattere beretter om uspecifikke ekstraintestinale symptomer som træthed, koncentrationsbesvær og manglende velbefindende, men sammenhængen mellem disse særdeles uspecifikke symptomer og NCGS er uafklaret [8, 10, 18, 19]. Herudover har der været rejst mistanke om sammenhæng mellem autisme og gluteneksponering hos børn [23]. Det er ikke lykkedes at påvise effekt af GFD på børnenes autismerelaterede symptomer, og de foreliggende studier er små og heterogene i design [23].

Er noncøliakiglutensensitivitet
en selvstændig tilstand/sygdom?

Der er fem publicerede, dobbeltblindede, randomiserede, placebokontrollerede studier (DBRPCT) af god kvalitet med voksne (Tabel 2) [21, 24-27] og kun et enkelt med børn (abstract) [28], hvor man har undersøgt, om elimination af eller provokation med gluten kan forbedre eller forværre symptomerne hos personer med mulig NCGS og dermed indirekte bekræfte denne diagnose [28].

Alt i alt er studierne selekterede, heterogene i design og har forskellige effektmål. Samlet peger de i retning af, at nogle af de personer, som opfatter sig selv som værende glutensensitive, har genuin effekt af at eliminere gluten fra kosten (og dermed NCGS). Nærlæses studierne, er der dog kun tale om en mindre gruppe af patienterne (5-34%), hvor forbedring i symptomerne skyldes elimination af gluten, efter at der er korrigeret for placeboeffekt [21, 24-26]. Hvorvidt disse personer behøver GFD eller blot glutenreduceret diæt for at kontrollere deres symptomer, er uafklaret.

Op mod 16% af befolkningen har IBS [29], og mave-tarm-symptomer forekommer meget hyppigt [30]. Et ofte stillet spørgsmål er netop, om NCGS er en undergruppe af IBS, ikke mindst fordi mange af symptomerne er de samme. I et australsk DBRPCT med 37 patienter, som havde IBS og identificerede sig som glutensensitive, blev patienterne sat på en diæt, hvor man eliminerede fermenterbare oligosakkarider [24]. Denne diæt forbedrede symptomerne hos alle deltagere. Herefter blev de eksponeret for placebo eller gluten i høj og lav dosis. Kun 8% af kohorten oplevede en reel forbedring efter elimination af gluten alene, når der blev indkalkuleret en placeboeffekt [24]. Således er det kun hos en meget lille del af personerne med IBS, at glutenelimination alene har en effekt.

Eksistensen af NCGS er stadig kontroversiel, og den foreliggende litteratur efterlader mange uafklarede spørgsmål.

KONKLUSION

Der er stor fokus på sundhed og kost, specielt glutenfri kost. Patienter med CD og HA har en dokumenteret sundhedsgevinst af GFD. Nyere forskning peger henimod, at en lille gruppe patienter uden CD eller HA har NCGS, dvs. får symptomer ved eksponering for gluten, og de har dermed også udbytte af glutenfri/reduceret diæt. Denne gruppe synes dog kun at udgøre en ganske beskeden del af de personer, som umiddelbart opfatter sig selv som glutensensitive. Begrebet NCGS er dog stadig kontroversielt, og tilstanden er formentligt overdiagnosticeret, og afgrænsningen over for IBS er uklar. Der mangler guidelines for, hvorledes man skal udrede og behandle denne gruppe/disse tilstande.

CD behandles med livslang GFD, hvorimod personer med NCGS evt. kan lade diæten være styret af symptomer og stile mod en kost uden restriktioner. Ved ukritisk brug af GFD risikerer man, at en stor gruppe mennesker unødigt fastholdes på en dyr og krævende diæt.

Det er vigtigt at udrede for CD og HA inden man begynder på GFD, og man bør genintroducere gluten, hvis der ikke er tale om CD eller HA. Specielt bør børn kun sættes på GFD efter vurdering af en pædiater og under vejledning af en diætist for at undgå mangeltilstande som følge af GFD.

En voksende gruppe i befolkningen reducerer glutenindholdet i deres kost som led i en ændret livsstil, men dette er der ingen sundhedsfaglig dokumentation for. Størstedelen af befolkningen tåler og har glæde af glutenholdig mad. De fleste danskere behøver således ikke at snyde sig selv for at sætte tænderne i et friskbagt, knasende sprødt fransk hvedebaguette.

Korrespondance: Iben Møller Jønsson. E-mail: iben.jonsson@clin.au.dk

Antaget: 3. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. maj 2017

Interessekonflikter: