Goldilocks mastektomi

Omkring hver fjerde danske patient med brystkræft får foretaget mastektomi i forbindelse med deres behandling, og op mod 40% ønsker brystrekonstruktion [1, 2]. Samtidig er antallet af overvægtige og ældre, multimorbide patienter stigende, og disse patienter er dårlige kandidater til en traditionel brystrekonstruktion [3].

I denne kasuistik beskriver vi en patient, der havde brystkræft og ikke var kandidat til primær brystrekonstruktion, men i stedet fik foretaget en såkaldt Goldilocks mastektomi.

SYGEHISTORIE

En 58-årig kvinde blev diagnosticeret med et højresidigt invasivt lobulært karcinom. Hun fik derfor foretaget lumpektomi og sentinel lymfeknude-biopsi. Den endelige histologiske undersøgelse viste, at tumoren var irradikalt fjernet, og at der ikke var tegn på spredning til lymfeknuderne i aksillen.

Under operationen foretog man reresektioner, og i disse fandt man flere foci af karcinom, hvorfor tumoren blev tolket som multifokal, og man anbefalede mastektomi. Patienten ønskede en primær brystrekonstruktion, men skønnedes ikke at være egnet til dette pga. et højt body mass indeks (BMI) og rygeanamnese. Hun blev i stedet tilbudt en Goldilocks mastektomi, hvor man bevarer mere hud og fedtvæv end ved en vanlig mastektomi.

Man lavede optegningen til mastektomien som til en reduktionsplastik med en inverteret T-incisionunder hensyntagen til den tidligere lumpektomicikatrice. Herefter foretog man den subkutane (hudbesparende) mastektomi, hvor brystvævet blev fjernet, mens man bevarede så meget af den overliggende hud som muligt. Den nedre mastektomilap blev deepitelialiseret i henhold til optegningen og blev benyttet til at forme et lille bryst. Herefter blev huden sutureret hen over den deepitelialiserede del af den nedre mastektomilap, og man anlagde et dræn (Figur 1). Det postoperative forløb var ukompliceret.

Det var planlagt, at der skulle foretages sekundær rekonstruktion med implantat, når hun havde opnået tilstrækkeligt vægttab og var ophørt med rygning, da hun ønskede en regulær rekonstruktion med større brystfylde.

DISKUSSION

Goldilocks mastektomi bygger på princippet om »det rette niveau«, som i fortællingen om Guldlok og de tre bjørne. Eventyret handler om Guldlok, som sniger sig ind i bjørnefamiliens hus, mens de er ude. Her smager hun på de tre bjørnes grød og finder den ene for varm og den anden for kold, mens den tredje er lige tilpas.

Goldilocks mastektomi blev beskrevet første gang i 2012 i USA af en brystkirurg og en plastikkirurg, som ønskede at udvikle en operation, der lå mellem den simple mastektomi og den komplicerede, traditionelle brystrekonstruktion, der indebærer vævsflytning og/eller anvendelse af et implantat [4]. Teknikken er som beskrevet, at man efter den subkutane mastektomi anvender de residuale mastektomilapper til at danne et lille bryst.

De optimale kandidater til en Goldilocks mastektomi er patienter, som har et stort bryst med et tykt subkutant lag og ikke ønsker eller er egnede til en traditionel brystrekonstruktion på tidspunktet for canceroperationen. Patienterne skal også være interesseret i at opnå et lille bryst i modsætning til en flad thoraxvæg som efter en sædvanlig mastektomi.

Brystrekonstruktion er (relativt) kontraindiceret hos patienter med et BMI på over 30 kg/m² iht. retningslinjer fra Danish Breast Cancer Group[5], da risikoen for komplikationer er øget hos denne gruppe patienter. Herudover ønsker ældre patienter sjældnere end yngre en traditionel brystrekonstruktion [4]. Der vil dog formentlig være patienter i de ovenstående grupper, som kunne få foretaget en Goldilocks mastektomi, hvis muligheden blev præsenteret for dem.

Fordelen ved en Goldilocks mastektomi er, at patienten får et lille bryst, som i den rette beklædning og med ekstra fyld i bh’en kan ligne et naturligt bryst. Samtidig er det gunstigt at bevare så meget brysthud og subcutis som muligt, hvis patienten forventes at skulle brystrekonstrueres senere. Det bevarede væv giver et bedre udgangspunkt for en sekundær rekonstruktion både med autologt væv i form af en lap, frit fedttransplantat, et implantat eller med kombinationer af disse metoder. Ved sekundær brystimplantation er risikoen for iskæmi af mastektomilapperne væsentligt mindre end ved den primære operation, og den øgede fylde i det subkutane væv gør, at man kan vælge et mindre implantat [3].

Goldilocks mastektomi er ikke udbredt i Danmark, men udgør en tredje behandlingsmulighed for udvalgte patienter med brystkræft. Vi håber med denne kasuistik at inspirere til større udbredelse af metoden.

Korrespondance Kaveh Borhani-Khomani. E-mail: kavehbo@hotmail.com 
Antaget 7. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 31. maj 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200979