Gravid kvinde med unicorn-uterus og barn i sædepræsentation forløst ved kejsersnit

Medfødte misdannelser i livmoderen findes hos op mod 10% af alle kvinder og er, afhængigt af typen og sværhedsgraden, forbundet med en række komplikationer i forbindelse med reproduktion. Der ses øget risiko for infertilitet, og lykkes det kvinden at blive gravid, er der øget risiko for gentagne spontane aborter, præterm fødsel, uregelmæssige fosterpræsentationer, lav fødselsvægt og forløsning ved kejsersnit [1]. En misdannelse i livmoderen bliver måske ikke opdaget før en graviditet, hvis den ikke giver symptomer som smerter eller infertilitet. Nogle af kvinderne med en misdannelse i livmoderen vil desuden have misdannelser af nyrer og urinveje.

SYGEHISTORIE

En 23-årig førstegangsgravid kvinde blev i gestationsuge 38 + 3 indlagt på en fødeafdeling med mistanke om vandafgang og begyndende veer. Hun havde været fulgt med et øget antal kontroller i tredje trimester pga. væksthæmmet foster. Fostervægten blev estimeret til –28% i forhold til medianen to uger før indlæggelsen. Kvinden røg omkring ti cigaretter dagligt. Hun var indstillet til planlagt kejsersnit, da barnet lå i underkropsstilling. Der var forinden forgæves forsøgt ekstern vending.

På indlæggelsesdagen blev vandafgang og veer bekræftet, hvorfor det blev besluttet at udføre et subakut kejsersnit. Man forløste et barn på 2.530 g fra underkropsstilling. Ved operationen fandt man en unicorn-uterus med et rudimentært venstre horn uden venstre tuba, hvilket var ukendt for patienten (Figur 1). Begge ovarier og højre tuba var normale af udseende.

Kvinden var blevet spontant gravid og havde ikke tidligere haft aborter. Efter information om fundene ved operationen og betydningen heraf blev hun henvist til skanning af nyrer og urinveje. En ultralydskanning viste en forstørret venstre nyre på 13,2 cm i længden mod højre nyres længde på 10,4 cm. Der blev set tegn på todeling af venstre nyre, og der var mistanke om dobbeltanlæg (Figur 2).

Kvinden blev anbefalet tættere svangrekontrol mhp. fostervækst og -præsentation ved eventuelle fremtidige graviditeter.

DISKUSSION

En unicorn-uterus er en sjælden kongenit uterin malformation, som kan inddeles i forskellige typer alt afhængigt af, om og hvordan det rudimentære horn er dannet [2] (Figur 1).

Kvinder med en unicorn-uterus har tendens til nedsat fertilitet og risikerer graviditetskomplikationer i form af første- og andettrimesteraborter, væksthæmmet barn, uregelmæssig fosterpræsentation, præterm fødsel og forløsning ved kejsersnit [2]. Hvis kvinden har et rudimentært horn med en kavitet, kan hun risikere at få en ektopisk graviditet her. Dette kan resultere i ruptur af hornet, hvilket potentielt kan være fatalt for både kvinden og fosteret [3].

Årsagerne til de obstetriske komplikationer ved en unicorn-uterus formodes at være en kombination af mindsket muskelmasse, abnorm blodtilførsel til livmoderen og cervixinsufficiens [2].

Kvinden i sygehistorien havde et tæt på normalt graviditetsforløb trods sin sjældne og ukendte misdannelse. Hun blev spontant gravid uden problemer og gik i fødsel til termin. Hendes misdannelse i livmoderen har muligvis været medvirkende årsag til lav fødselsvægt, barn i underkropsstilling, mislykket vending og dermed forløsning ved kejsersnit. Hendes rygning er dog en kendt selvstændig risikofaktor for lav fødselsvægt [4]. En ultralydskanning viste tegn på dobbeltanlæg af venstre nyre på samme side som hendes rudimentære horn i uterus.

Nyremisdannelser er associerede med unicorn-uterus og findes formentligt hos op mod 40% af kvinderne med den misdannelse [5]. Der er rapporteret flest tilfælde med agenesi af nyren, hvilket har betydning for eventuelle fremtidige graviditeter, hvor der findes en øget risiko for blodtryksforhøjelse og præeklampsi [1]. I alle tilfælde ses nyremisdannelsen hyppigst modsat den unikorne uterus, hvilket vil sige i samme side som det rudimentære eller manglende horn som hos kvinden i sygehistorien [5].

Kvinder med en unicorn-uterus bør følges tæt under en graviditet med fokus på cervixlængde, fostervækst og fosterpræsentation. Ligeledes bør et ikkekommunikerende rudimentært horn fjernes for at undgå ektopisk graviditet her [3]. Det kan diskuteres, om den formodede hyppighed af komplikationer er falsk forhøjet, da kvinder med ukomplicerede forløb ikke vil få opdaget deres misdannelse, der således er underrapporteret. Trods de graviditetskomplikationer, der er forbundet med en unicorn-uterus, kan der også forekomme succesfulde graviditeter, hvilket denne sygehistorie er et eksempel på.

Korrespondance: Nanna Mørk. E-mail: nannmoer@rm.dk

Antaget: 24. april 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. juli 2018

Interessekonflikter: ingen.