Gravide kvinders holdninger og forventninger til rutine-UL-scanning tidligt i graviditeten

Introduktion: Over 90% af alle gravide i Danmark får foretaget UL-scanning tidligt i graviditeten for at få påvist livstegn, flerfoldsgraviditet, bestemme graviditetsalderen og/eller placentas lokalisation. Mange steder gives ydelsen ikke på ekspertniveau, således at man kan tilbyde påvisning af fostermisdannelser inklusive tegn på eventuelle kromosomafvigelser. Nærværende undersøgelse blev iværksat med det formål at belyse gravides ønsker og forventninger til og informationsniveau om en rutinemæssig UL-scanning tidligt i graviditeten.

Materiale og metoder: På jordemodercentrene i Vejle Amt blev 1.400 spørgeskemaer uddelt konsekutivt til alle gravide kvinder ved deres første jordemoderkonsultation i 1996.

Resultater: Af de tilbageleverede 1.015 (72,5%) anonymt besvarede skemaer fremgår det, at et overvældende flertal (86,9%) betragtede UL-scanning som en stor oplevelse, at de gravide følte sig mere trygge efter undersøgelsen (80,4%), at de gravide ønskede og forventede en scanning for misdannelser (84,3%), og at de var parate til at tage konsekvensen af alvorlige misdannelsesfund i form af elektiv abort (67,6%).

Diskussion: De fleste steder i Danmark kan man ikke i form af UL-scanning imødekomme de holdninger og forventninger, de gravide har til svangreomsorgen. Information om UL-undersøgelsernes faktiske indhold er mangelfuld.

Sundhedsstyrelsen fastslår i de seneste retningslinier vedrørende svangreomsorgen (1), at der stadig ikke er evidens for at anbefale rutinemæssig UL-scanning tidligt i graviditeten. I henhold til Sundhedsstyrelsen skulle formålet med denne rutine-UL-scanning være: 1) en sikker datering af graviditeten og dermed forudsigelsen af en sikker terminsdato, 2) påvisning af evt. flerfoldsgraviditet og 3) påvisning af moderkagens placering i forhold til fødselsvejen. Selv om der næppe er tvivl om, at den tidlige UL-scanning kan opfylde disse mål, og at der opnås klare fordele i det kliniske arbejde som følge heraf, er der ikke videnskabelig evidens for, at et sådant tilbud kan nedbringe den samlede dødelighed eller sygelighed hos nyfødte børn.

Alligevel får over 90% af alle gravide i Danmark foretaget UL-scanning tidligt i graviditeten og i stor udstrækning i form af et rutinemæssigt tilbud. I 1995 fik 19,5% af de gravide i Danmark screeningstilbud, der også omfattede en scanning af fostret for misdannelser (2, 3). Hvis alvorlige misdannelser påvises, kan den gravide tilbydes en provokeret abort efter tilladelse fra det amtslige samråd.

Der har endnu ikke i nordisk regi været foretaget en egentlig medicinsk teknologivurdering, der inkluderer både de kliniske, menneskelige og økonomiske aspekter af tilbuddet om rutinemæssig UL-scanning tidligt i graviditeten.

Vi har fundet det af interesse at forsøge at afdække brugernes dvs. de gravide kvinders holdninger og forventninger hertil i et amt, hvor man ikke systematisk havde et tilbud om at undersøge for misdannelser.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er baseret på et struktureret selvudfyldt spørgeskema med i alt 38 spørgsmål med det formål at belyse gravide kvinders holdninger og forventninger til UL-scanning, hvad enten de fik det foretaget eller ej. Der var 33 spørgsmål til de, der fik foretaget UL-scanning, og 23 til de, der ikke fik. De første 18 spørgsmål var enslydende. Formuleringen af spørgsmålene blev søgt overholdt efter principperne i retningslinierne for Quality of Life-målinger i klinisk praksis (4-9). Efter en pilotundersøgelse af ti gravide kvinder blev spørgeskemaet revideret.

Spørgeskemaerne blev udleveret ved første jordemoderkonsultation omkring graviditetsuge 14 i Vejle Amt, dvs. på Fredericia, Horsens, Kolding og Vejle Sygehuses tilknyttede jordemodercentre. Efter informeret samtykke udleverede jordemødrene konsekutivt 1.400 spørgeskemaer over to perioder fra oktober 1996 til februar 1998. Ved en af de næste konsultationer hos jordemoderen blev skemaerne tilbageleveret anonymt. I alt besvarede 1.014 (72,4%) spørgeskemaet. Alle de tilbageleverede skemaer var besvaret inden fødslen; 75,4% og 97,5% blev besvaret henholdsvis inden graviditetsuge 28 og 36.

De to af sygehusene havde tilbud om type 1-UL-scanning (undersøgelse for liv, flerfoldsgraviditet, graviditetsalderbestemmelse og placentalokalisering) af alle gravide i 16.-18. graviditetsuge, mens de øvrige to sygehuse kun foretog UL-scanning på klinisk indikation (fx blødning, ektopisk graviditet eller medicinske sygdomme hos moderen). Undersøgelserne blev foretaget af UL-sygeplejersker, undtagen på ét sygehus hvor lægerne foretog UL-scanning på alle ved det første besøg i svangreambulatoriet. Der forelå ingen detaljeret patientinformation, hvoraf det kunne fremgå, hvad UL-undersøgelsen indebar. Det personale, der betjente UL-apparaterne, havde ingen formaliseret uddannelse.

Alle analyser blev udført ved hjælp af Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 6.1 og 10.0.

Undersøgelsen blev godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter (sagnr. 96/75).

Resultater

De 1.015 gravide kvinder, der besvarede spørgeskemaet, havde en medianalder på 28 år (17-42 år) og deres partnere havde en medianalder på 30 år (20-51 år). Kvinderne henvendte sig generelt hurtigt til egen læge efter mistanke om eller konstatering af graviditet, 79,6% havde henvendt sig inden graviditetsuge 10 og 96,3% inden graviditetsuge 13.

Der var 801 (78,4%) ud af de 1.015, der fik foretaget UL-scanning enten som rutine eller på en indikation inden graviditetsuge 20, mens 214 (21,1%) ikke blev scannet inden graviditetsuge 20.

41,8% var førstegangsfødende. Henholdsvis 19,1% og 15,9% havde haft spontan abort eller abortus provocatus. 95,9% var samboende med den vordende barnefader. 61,5% havde fuldtidsjob, 13,8% havde deltidsjob, 6,6% var under uddannelse og 15,2% var arbejdsløse. 10,9% angav at arbejde i et sundhedsskadeligt miljø, hyppigst blev der nævnt arbejde med edb-skærme, arbejde i sygehusvæsenet og i kemikalieindustrien samt arbejde med tunge løft. 14,4% havde arvelige lidelser i familien, hyppigst asthma/eksem/allergi, mongolisme, diabetes, hjertemisdannelser og cystisk fibrose.

De 78,4% gravide, der fik foretaget UL-scanning havde en eller flere grunde til, at de ønskede undersøgelsen gennemført. Spørgeskemaet indeholder blandt andet i rækkefølge de fire nedenstående svar på spørgsmål, hvor der er en svarmulighed i h vert spørgsmål:

• 13,2% af de gravide var i tvivl om graviditetslængden og ønskede at være sikre på terminsdatoen. Lægen var i tvivl hos 5,5% mens 54,7% syntes, det var rart af få bekræftet graviditetslængden, og 26,7% anså det for unødvendigt.

• Den gravides ønske om at få kendskab til om hun ventede tvillinger. 21,9% havde grund til at overveje dette, idet der var tvillinger i familien, eller de havde fået hormonstimulering, mens 33,2% syntes, at det var vigtigt for en sikkerheds skyld. 35,3% mente ikke, at det var så vigtigt, og 9,6% mente, at det var unødvendigt.

• Ønske om at finde ud af, om der var alvorlige misdannelser. 85,8% ønskede dette, enten på grund af egne tidligere oplevelser (8,8%), oplevelser i omgivelser (6,7%) eller for en sikkerheds skyld (70,3%). Derimod syntes 11,0% ikke, at det var så vigtigt, og 3,2% syntes, at det var unødvendigt (Fig. 1 ).

• 86,9% ønskede at få den oplevelse, det var at kunne se fostret, mens 12,2% ikke syntes, det var så nødvendigt, og 0,9% ville egentlig helst ikke.

Deltagerne blev spurgt om, i hvor høj grad de mente, at en UL-undersøgelse kunne afsløre misdannelser, og om hvor meget tid, der blev brugt på dette ved en UL-undersøgelse. Tabel 1 viser fordelingen af besvarelserne på disse spørgsmål. De samme kvinder blev spurgt om, hvorvidt de anså mongolisme for så alvorlig en misdannelse, at de ville vælge at få foretaget en provokeret abort. Det samme spørgsmål blev stillet, hvad angik en manglende legemsdel (Tabel 2 ).

Der var 5,6%, som svarede, at de var blevet fuldstændig trygge efter UL-scanning, 74,8% var blevet mere trygge, og for 19,6% var det det samme som før. Der var ingen, som var blevet mere bange. De kvinder, der syntes, at UL-scanning havde formindsket deres angst for at få et handicappet barn, var også de mest tilfredse. Hos denne gruppe syntes 85,6%, at undersøgelsen var en fantastisk oplevelse, mens 12,4% fandt, at det var en god, men ikke nødvendig oplevelse. De tilsvarende tal for de kvinder, for hvem UL-scanning ikke havde medført nogen ændring i angsten for at få et handicappet barn var henholdsvis 68,9% og 30,5% (Pearsons χ2 -test =24, df=2, p<0,001).

Der var 8,7%, der ofte tænkte på, om det ventede barn var unormalt, 44,3% tænkte tanken af og til, mens 47,0% nærmest aldrig tænkte på det. Spørgsmålet var enslydende både til dem, der fik, og dem der ikke fik foretaget UL-scanning. På grund af undersøgelsens design kan det ikke afgøres, om der var forskel på de to grupper.

Knap halvdelen af de gravide (45,6%) havde personligt kendskab til et handicappet barn, de 16,3% fra familien.

Tabel 3 viser deltagernes syn på en eventuel skadelig effekt af UL-scanning og andre relaterede teknologier. Alt i alt mente 45% således, at mobiltelefoner og computere kunne have en skadelig effekt på sundheden, mens 8% mente, at UL-undersøgelsen kunne være skadelig for fostret. Der var signifikant sammenfald mellem dem, der mente, at UL-scanning var skadeligt for barnet og dem, der mente, mobiltelefoner og computere var skadeligt for helbredet (Pearsons χ2 -test= 126, df 9, p<0,0005).

Af de 21,6%, der hverken fik UL-scanning som rutine eller på indikation, var der 81,4%, der ikke havde fået det tilbudt. Af disse syntes 58,3%, at man skulle gøre det til et rutinetilbud på sygehuset snarest. Af de 18,6%, der ikke fik UL-scanning tilbudt, og hvor hovedparten heller ikke syntes, at det burde være rutine, anså 3,4% det for at være meget skadeligt for fostre, og 14,3% anså det for muligvis at være skadeligt for fostret. Der var 20,0%, som ønskede at lade naturen råde og angiveligt 8,6%, der blev frarådet af egen læge eller jordemoder.

Diskussion

UL-scanning er en screeningsprocedure, som kan sammenlignes med andre sundhedsrelaterede procedurer som fx screening for livmoderhalskræft, brystkræft eller huller i tænderne. Dog synes UL-scanning at være en potentielt attraktiv oplevelse i sig selv for den gravide og hendes partner med hjembringelse af det første billede til barnets fotoalbum. I denne undersøgelse gjorde ønsket om at opleve fostret sig da også gældende for 85,8% af alle og 86,9% af dem, der fik foretaget UL-scanning.

Der er mange årsager til, at rutinemæssig UL-screening af gravide kvinder kritiseres. I de internationale undersøgelser, der er foretaget indtil nu, har det været svært at påvise en overbevisende effekt på den perinatale mortalitet (10-12). Effekten på den perinatale morbiditet er dog ikke fuldt belyst, og mange undersøgelser lider under, at de gravide i kontrolgrupperne i stor udstrækning får foretaget UL-scanning på mere eller mindre relevante indikationer. Således fik >90% af en population i USA i den meget medieomtalte RADIUS-undersøgelse (10) foretaget UL-scanning, og den manglende effekt af UL-scanning er altså undersøgt på mindre end 10%.

En anden grund til kritik er, at UL-scanning kan have en potentiel skadelig effekt på fostret. Resultater fra forskningen er ikke helt konklusive, men viser dog overvejende, at UL ikke har nogen skadelig effekt (13-15). Nogle undersøgelser har peget på, at tidlig UL-scanning øger incidensen af venstrehåndethed (16). I en større randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvori man undersøgte skolekundskaber, fandt man ikke, at børn, der havde været udsat for UL-scanning tidligt i fosterlivet, var dårligere i skolen fx i form af at de var dårlige læsere (15). I vores materiale mente kun 8,2%, at UL-scanning er skadeligt eller muligvis skadeligt for fostret. Derimod mente 45%, at mobiltelefoner eller computere er skadelige eller muligvis skadelige for sundheden.

I de seneste retningslinier for svangreomsorg (1) hedder det: »Det er ikke påvist, om de gravide og deres partners/families positive forventninger til en rutinemæssig UL-scanning også omfatter et ønske om diagnostik af fostermisdannelser«. I dette materiale ønskede 84,3% af alle og 85,8% af de, der fik foretaget UL-scanning, at proceduren inkluderede undersøgelse for misdannelser; langt de fleste bare for en sikkerheds skyld (70,3%). Ønsket om at blive sikre på at fostret ikke led af misdannelser var altså en hyppigere årsag til at ønske UL-scanning end ønsket om at være sikker på terminsdatoen (73,4%) eller ønsket om at få kendskab til, om der var et eller flere fostre (55,1%). Dette er helt i overensstemmelse med en tidligere skandinavisk undersøgelse, hvor gravide fra et universitetshospitals optageområde efter udførlig information om UL-scanningens muligheder blev spurgt om ønsker og forventninger til en UL-scanning. Disse gravide blev sammenlignet med en lige så stor gruppe gravide fra andre af områdets antenatale klinikker, hvor der ikke blev tilbudt scanning for misdannelser. I begge gruppe var ønsket om scanning for misdannelser særdeles stort (85-90%), og kun cirka 1% fravalgte en UL-undersøgelse (17).

Abortproblematikkens etiske og moralske aspekter gør UL-scanning ekstra svær at forholde sig til, idet abort ofte er den radikale løsning på misdannelsesfund. I dette materiale var 67,6% af de, der fik foretaget UL-scanning teoretisk set rede til at få foretaget abort pga. mongolisme, og 22,6% svarede nej med nogen tvivl. Desuden var 29,7% teoretisk set rede til at få foretaget abort, hvis fostret manglede en legemsdel og 42,7% svarede nej med nogen tvivl . Svarfordelingen vedrørende mongolismen afspejler formentlig i nogen grad spørgsmålets teoretiske karakter. I Danmark har næsten alle i de sidste mange år begæret abort af et foster med Downs syndrom, hvis det blev dem bekendt inden tidsgrænsen for at få foretaget abort var overskredet.

Om rutinemæssig UL-scanning i sig selv bidrager til at nedsætte nervøsitet og uro hos gravide, der i forvejen har en lav risiko for et uønsket udfald af graviditeten, kan diskuteres. Den foreliggende litteratur vedrørende de psykologiske virkninger af antenatal UL-screening peger på, at en normal UL-undersøgelse giver øget tryghed, og at den ikke skaber mere utryghed hos parret (18). I overensstemmelse hermed oplyste 80,4% i vort materiale, at de var blevet mere trygge, 40,7% var blevet lidt mere trygge, 34,1% var blevet meget mere trygge, og 5,6% var blevet fuldstændig trygge efter UL-scanning. For 19,6%'s vedkommende var trygheden den samme før og efter undersøgelsen. Vort materiale tillader imidlertid ikke nogen konklusioner vedrørende de psykologiske virkninger, hvis UL-undersøgelsen påviser noget abnormt. I det hele taget savnes der valide undersøgelser, der kan belyse de psykologiske effekter af UL-screening i tidlig graviditet.

Gravide, der tilbydes UL-scanning, bør være fuldt informeret om, med hvilket formål undersøgelsen foretages (1). I Vejle Amt foretog man type 1-scanning dvs. UL-scanning med henblik på at konstatere, at der var et levende foster, fastsætte terminen og foretage diagnostik af flerfoldsgraviditer. Man foretog derimod ikke UL-scanning med henblik på misdannelsesfund. Alligevel mente omkring to tredjedele af de adspurgte, at man brugte mellem halvdelen og to tredjedele af tiden ved UL-undersøgelsen på at finde alvorlige misdannelser, og at man kunne finde over halvdelen af disse.

Vores undersøgelse tyder stærkt på, at der et misforhold mellem de gravides ønsker og forventninger til fosterscanning og det faktiske indhold af den rutinemæssige UL-scanning af gravide på mange hospitaler i Danmark. I lighed med i de øvrige nordiske lande (19, 20) mangler der mange steder i Danmark en fyldestgørende information om UL-scanningens muligheder og begrænsninger. En sådan information er obligatorisk, hvis UL-scanning i den tidlige graviditet skal tilbydes alle gravide, og hvis intentionen med det informerede valg skal kunne opfyldes.

Antaget den 21. september 2001.

Aalborg Sygehus, gynækologisk obstetrisk afdeling, og

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, gynækologisk obstetrisk afdeling.

En tak til Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet, for råd og vejledning om spørgeskemaundersøgelser og udarbejdelse af spørgsmål. En særlig tak til jordemødrene i Vejle Amt. Fonden for lægevidenskabelig Forskning, Sundhedsforvaltningen, Vejle Amt har ydet økonomisk støtte (15/95).

Litteratur