Graviditet og fysisk aktivitet i fritiden

I de seneste år har der i Danmark været stigende fokus på den positive sundhedsmæssige værdi af fysisk aktivitet. Mange unge kvinder er fysisk aktive, men i hvilket omfang bør man motionere, når man er gravid? Holdninger til motion i graviditeten har varieret over tid. Amerikanske retningslinjer til gravide vedrørende fysisk aktivitet var tidligere præget af forsigtighed, men i de seneste retningslinjer fra The American College of Obstetricians and Gynecologists år 2002 fremhæves nu den positive betydning af fysisk aktivitet i graviditeten. Der har i Danmark ikke tidligere været officielle anbefalinger vedrørende fysisk aktivitet i graviditeten. I et nyt kapitel i Sundhedsstyrelsens »Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling« belyses området, og på baggrund af en større litteraturgennemgang tilrådes mindst 30 minutters daglig moderat fysisk aktivitet til alle kvinder med normal graviditet (Tabel 1 ). Formålet med denne artikel er at give en kort status over betydningen af fysisk aktivitet under graviditeten i relation til gestationel diabetes, præeklampsi, præterm fødsel, fødselskomplikationer og barnets fødselsvægt.

Konditionstræning

Effekten af konditionstræning på graviditet og fødsel er undersøgt i talrige studier. De fleste er observationelle, og der foreligger kun få og små randomiserede studier. Der foreligger en enkelt metaanalyse [1] baseret på ti randomiserede studier med i alt 688 gravide. De ti studier er metodologisk svage. Konklusionen er, at fysisk aktivitet forbedrer den gravides kondition, men materialet er for småt til, at man kan udtale sig om graviditets- og fødselsudkommet. Vores videre beskrivelse af området baseres derfor på enkeltstudier. Betydningen af styrketræning i graviditeten behandles i et separat afsnit.

Gestationel diabetes (GDM)

Ved GDM forstås varierende sværhedsgrad af glukoseintolerans, som diagnosticeres første gang under en graviditet. GDM forekommer i 2-3% af alle graviditeter. Kvinder med GDM har oftest insulinresistens primært i skeletmuskulaturen samt en relativt nedsat insulinsekretion. Fysisk aktivitet øger insulinfølsomheden og den insulinstimulerede glukoseoptagelse i musklerne.

I et prospektivt studium af 909 kvinder [2], der var fysisk aktive både før og i løbet af graviditeten, fandtes en reduceret risiko på 69% for GDM, (RR = 0,31, 95% CI: 0,12, 0,79). Fysisk aktivitet var defineret som deltagelse i enhver aktivitet i fritiden. I et andet studium blev risikoen for GDM for gravide med BMI > 33 kg/m2 halveret ved mindst 30 minutters fysisk aktivitet om ugen i graviditeten.

Præeklampsi

Præeklampsi komplicerer 3-5% af alle graviditeter. Kvinder, der har haft præeklampsi, er ofte insulinresistente. Det er derfor nærliggende at undersøge, om fysisk aktivitet beskytter mod præeklampsi. Sørensen [3] fandt i et case-kontrol-studium, der omfattede 201 kvinder med præeklampsi, at fysisk aktivitet i de første 20 uger af graviditeten var korreleret med en 35%'s reduceret risiko for præeklampsi (OR, 0,65; 95% CI 0,43-0,99). Både mængden og intensiteten af den fysiske aktivitet var uafhængigt inverst korreleret med risikoen for præeklampsi. Kvinder, der var fysisk aktive både før og under graviditeten, havde 41% reduceret risiko for præeklampsi. I et andet case-kontrol-studium fandt man lignende resultater.

Præterm fødsel

Emnet er ringe belyst. De få studier om emnet viser, at fysisk aktivitet i fritiden under graviditeten enten ingen effekt har eller halverer risikoen for præterm fødsel. Dette er interessant, da studier har vist, at kvinder med hårdt fysisk krævende erhvervsarbejde hyppigere føder prætermt. Forskellene kan skyldes, at erhvervsarbejde ofte er ensformigt, statisk samt af lang varighed, hvorimod motion er lystbetonet, af kort varighed og med mulighed for selvvalgte pauser.

Fødselskomplikationer

I metaanalysen [1] kunne man på baggrund af randomiserede studier ikke drage konklusioner om effekten af fysisk aktivitet på fødselsudfald. I et af de bedre observationelle studier undersøgte Clapp [4] 87 kvinder, som før konceptionen dyrkede hård konditionstræning og fortsatte træningen i graviditeten på et niveau, der var mere end 50% af niveauet før konceptionen. Disse kvinder blev sammenlignet med 44 meget aktive kvinder, der spontant ophørte med fysisk aktivitet i slutningen af første trimester. Blandt de fysisk aktive fødte flere normalt og færre ved kejsersnit (6% versus 30%). Blandt de vaginale fødsler var der blandt de fysisk aktive færre, der blev hhv. tangforløst, fik episiotomi, fik epidural anæstesi, havde abnorme vemønstre, ligesom fødslens aktive fase var kortere. Disse fund kan naturligvis skyldes andet end det fysiske aktivitetsniveau per se, da designet ikke var randomiseret. Hovedparten af andre studier viser, at vedvarende fysisk aktivitet enten ikke har nogen effekt eller har en positiv effekt på fødselsforløbet. I modsætning hertil påviste Magann [5] en øget hyppighed af igangsættelse af fødslen og medikamentel vestimulation samt et længere fødselsforløb hos de fødende, der var mest fysisk aktive i graviditeten; de fysisk aktive kvinder var dog signifikant ældre end kontrolgruppen. Der mangler store randomiserede studier om emnet.

Barnets fødselsvægt

Effekten af fysisk træning på fødselsvægten er undersøgt i randomiserede studier.

I et studium [6] blev betydningen af påbegyndelse af et træningsprogram hos utrænede gravide undersøgt. I alt 46 utrænede kvinder blev i ottende graviditetsuge randomiseret til enten en træningsgruppe eller en kontrolgruppe. Træningsgruppen udførte fysisk aktivitet (løbebånd, stepmaskine, stepaerobics) 3-5 gange om ugen a 20 minutter i resten af graviditeten. Træningsgruppen fødte børn, der var lidt større end kontrolgruppens (3.660 g versus 3.430 g) og lidt længere. Den større vægt skyldtes en større fedtfri masse, idet fedtmassen var uændret.

Betydningen af træningsmængden og træningstidspunktet i graviditeten er ligeledes undersøgt.

I alt 75 kvinder, der motionerede regelmæssigt, blev inkluderet før graviditet og i ottende graviditetsuge randomiseret til tre forskellige regimener [7]. En gruppe trænede lav mængde indtil 20 uger og derefter høj mængde (Lav-Høj), en anden gruppe gjorde det modsatte (Høj-Lav), mens den sidste gruppe trænede moderat hele graviditeten (Mod-Mod). Alle udførte træning på løbebånd, stepmaskine eller step aerobics fem gange om ugen ved en intensitet svarende til 55-60% af maksimal iltoptagelse før graviditeten henholdsvis 20, 40 og 60 minutter af gangen [7]. I Høj-Lav-gruppen var fødselsvægten og børnenes længde signifikant større end de andre grupper.

Hos Høj-Lav-gruppen udvikledes den største placenta. Teorien bag dette er, at fysisk aktivitet har indflydelse på placentas størrelse, og at stor træningsmængde tidligt i graviditeten »primer« placenta således, at den tiltager mere i størrelse end forventeligt. Dette tyder således på en kompensatorisk regulering i placenta ved fysisk aktivitet. Ingen af børnene var tilvæksthæmmede. Studiet viser, at gravide kan træne i graviditeten på moderat til højt niveau.

I ældre, små, observationelle studier har man fundet, at kvinder, der fortsatte med at være meget fysisk aktive i graviditeten, fødte børn, hvor fødselsvægten var 350-500 g mindre end hos børn født af kvinder, der var inaktive/reducerede aktiviteten i graviditeten. Disse fund er siden evalueret i et randomiseret studium (n = 61) [8], hvor fysisk aktive gravide blev fordelt til enten fortsat træning fem gange eller tre gange om ugen i mindst 30 minutter. Der var ingen forskel i fødselsvægten. Resultaterne fra dette studium understreger yderligere, at kvinder kan fortsætte træningen i graviditeten.

Ovennævnte studier [7, 8] har dog de svagheder, at træningsintensitet og mængde er angivet som minimumgrænser - vores kendskab til træning ud over disse grænser er således ikke velbelyst. Det synes derfor relevant at anbefale gravide at fortsætte træning, evt. på et let reduceret niveau.

Styrketræning

Mange unge kvinder dyrker styrketræning, men der er kun få studier om emnet. I et mindre studium sås, at styrketræning af over- og underekstremiteter i forskellige stillinger sent i graviditeten ikke havde en signifikant effekt på fosterets puls og andelen af decelerationer [9]. Træning af benmuskler i siddende stilling sås endda at øge andelen af føtale accelerationer. Der var kun få tilfælde af marginal og kortvarig føtal bradykardi. Dette skete i hvile før træningen, under træning af ben i rygliggende stilling samt efter træning af arme/ben i rygliggende stilling. Avery fandt således styrketræning sent i graviditeten forsvarlig, men foreslog, at rygliggende position skulle undgås.

I et observationelt studium [10] inkluderedes 845 gravide kvinder ved første graviditetskontrol. Alle fik tilbudt et træningsprogram, hvor styrketræningen af arme, ben, mave og ryg var individuelt doseret. Hver træningsperiode var på 45 minutter, og kvinderne blev opfordret til at træne tre gange om ugen indtil fødslen. Ved registrering af barnets hjertefrekvens ved træning i 28. og 38. graviditetsuge sås der på intet tidspunkt føtal bradykardi. Kvinderne blev inddelt i fire grupper i henhold til det antal træningssessioner, de reelt gennemførte. De 61 kvinder, der trænede mest, havde kortere hospitalsindlæggelse i forbindelse med fødslen, fødte sjældnere ved kejsersnit og fødte børn med højere Apgar-score. Forskellene var signifikante. På baggrund af de sparsomme data tolker vi det således, at der ingen evidens er for, at styrketræning under graviditet har negative konsekvenser for mor og barn. Indtil yderligere viden er tilgængelig bør gravide formentlig fortrinsvist styrketræne i siddende stilling og undgå at intensivere styrketræning af underkroppen.

Argumentet for dette er, at visse øvelser af underkroppen øger bugtrykket markant - hvorfor træningen ikke skal intensiveres.

Perspektivering

Den nyeste viden tyder på, at fysisk aktivitet før og i graviditeten har beskyttende effekt på udvikling af GDM og præeklampsi. Den eksisterende litteratur tyder endvidere på, at fysisk aktivitet i graviditeten ikke har uhensigtsmæssig effekt på risikoen for præterm fødsel, fødselskomplikationer og barnets fødselsvægt, men snarere en gunstig effekt. Emnerne er dog endnu ikke velbelyst. Der er ingen evidens for, at styrketræning under graviditeten har negative konsekvenser for mor og barn, men gravide bør formentlig fortrinsvis styrketræne i siddende stilling og ikke intensivere træning af underekstremiteterne. På baggrund af den foreliggende viden synes det rimeligt, som anført i Tabel 1, at motivere raske gravide kvinder til at påbegynde moderat fysisk aktivitet i graviditeten eller til at fastholde det nuværende fysiske aktivitetsniveau. Gravide, der normalt er fysisk aktive på meget højt niveau, bør evt. reducere niveauet lidt.

Hanne K. Hegaard , JMC Forskning - Blegdamsvej, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: Hanne.Hegaard@rh.dk

Antaget: 9. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.