Graviditet og infektion

Infektioner forekommer hyppigt under en graviditet, og det anslås, at ca. 60% af alle gravide får mindst én infektion i løbet af graviditeten [1, 2]. Infektionerne varierer over et bredt spektrum fra hyppigt forekommende (f.eks. urinvejsinfektioner, gruppe B-streptokokker, luftvejsinfektioner) til sjældnere (hiv, hepatitis B-virus (HBV), syfilis) og fra relativt ukomplicerede til mere alvorlige tilstande (f.eks. toksoplasmose). Ydermere er nogle infektioner associerede med en øget risiko for medfødte misdannelser, væksthæmning, spontan abort, fosterdød og præterm fødsel [3].

Det er veldokumenteret, at gravide er mere modtagelige for visse infektionssygdomme [4, 5]. Nogle infektioner, som er relativt ufarlige for ikkegravide, kan pga. graviditeten udvikle sig meget alvorligt for kvinden og/eller hendes ufødte barn [4, 5], hvilket forklares ved både fysiske og immunologiske forandringer grundet graviditeten [5, 6].

Risikoen for vertikal transmission og for komplikationer som følge af smitte heraf afhænger både af, hvilken infektion det drejer sig om, infektionstype og fosterets gestationsalder på infektionstidspunktet. Risikoen for vertikal transmission stiger i løbet af graviditeten, mens risikoen for alvorlig fosterskade er størst i begyndelsen af graviditeten og aftager med stigende gestationsalder [3, 7].

Immunforsvaret i graviditeten

Graviditet karakteriseres af en særlig immunologisk tilstand, fordi den gravides immunforsvar skal affinde sig med et genetisk fremmed foster og samtidig skal forsvare fosteret mod omgivelserne [6, 8]. De immunologiske forandringer, som finder sted i løbet af en normal graviditet, spiller en vigtig rolle i kvindens modtagelighed over for infektioner og risikoen for at få et mere alvorligt sygdomsforløb i tilfælde af smitte [4-6]. Selvom mekanismerne bag disse ændringer ikke er fuldt belyste, kan den øgede modtagelighed ikke alene forklares med systemisk immunsuppression hos kvinden [5].

I løbet af graviditeten sker der et komplekst samspil mellem kønshormoner og immunsystemet, som medfører et skift fra cellemedieret til humoral immunitet [5, 9] (Figur 1). Denne nedregulering af den cellemedierede immunitet medfører en reduktion af immunologisk overvågning og en øget modtagelighed over for intracellulære patogener [5, 6]. Der sker ligeledes en nedregulering af det adaptive immunsystem sidst i graviditeten, hvilket kan være med til at forklare den øgede risiko for et alvorligt sygdomsforløb ved nogle infektioner (som f.eks. influenza) på dette tidspunkt [6].

Placenta spiller en afgørende immunologisk rolle, idet den fungerer som en dynamisk grænseflade mellem kvinden og fosteret. Gennem forskellige immunmodulerende mekanismer – herunder ekspression af immunregulerende molekyler, som bidrager til at nedregulere potentielle inflammatoriske reaktioner – skaber placenta et miljø, som fremmer tolerancen over for det ufødte barn under hele graviditeten. Desuden fungerer placenta som en selektiv barriere, der tillader essentielle næringsstoffer og ilt at passere, samtidig med at transmission af skadelige patogene mikroorganismer begrænses [6].

Infektioner i graviditeten

TORCH-infektioner er en gruppe teratogene infektioner, som oprindeligt refererede til Toxoplasma gondii, rubellavirus, cytomegalovirus (CMV) og herpes simplex-virus (HSV). I dag anvendes akronymet bredere og omfatter også »other«, som er infektioner forårsaget af enterovirus, parvovirus B19, varicella-zoster-virus (VZV), Treponema pallidum, humant papillomvirus og mange flere [13]. Intrauterin eksponering med infektioner tilhørende TORCH-komplekset er associeret med en øget risiko for abort, kongenit infektion, misdannelser og neurologiske skader hos barnet [3, 7]. Bevidsthed om de skadelige konsekvenser af TORCH-infektioner har i mange lande, herunder Danmark, ført til vellykkede strategier for vaccination og information om forebyggelse af smitte med en heraf følgende lav forekomst af disse infektioner hos gravide [13].

Øvre luftvejsinfektioner, influenza, urinvejsinfektioner og vaginale infektioner er derimod alle meget almindelige under graviditeten [2]. Nogle af disse infektioner er associerede med både en øget modtagelighed og et mere alvorligt sygdomsforløb hos den gravide (Tabel 1).

Bakterielle infektioner som urinvejsinfektion og streptokokinfektion kan medføre en øget risiko for graviditets- og fødselskomplikationer som spontan abort, præterm fødsel og misdannelser [3].

Virale infektioner under graviditeten kan også udgøre risici, både for den gravide og fosteret. Nogle virus, som er relativt sjældne, men associerede med alvorlige graviditetskomplikationer, livslang kronisk infektion og/eller fosterskade, er CMV, HBV, hiv, HSV, parvovirus B19 og zikavirus [7]. Men også hyppigt forekommende virus som influenzavirus kan under graviditeten være associeret med et alvorligere sygdomsforløb hos den gravide og/eller komplikationer som mulig væksthæmning af fosteret og præterm fødsel [14].

Forebyggende tiltag som vaccination, vejledning om gode hygiejniske principper, tidlig identifikation af patogen samt hurtig initiering af relevant behandling med antibiotika eller antiviral medicin er derfor af afgørende betydning for at beskytte den gravide kvinde og fosteret.

Anvendelse af antimikrobiel medicin i graviditeten

Behandling med antimikrobiel medicin i graviditeten kan være en udfordring – både i vurdering af indikation og valg af antimikrobiel behandling. Behandlingen kan være skadelig for fosteret, men kan omvendt være særlig nødvendig under graviditeten [15]. Se Figur 2 for et overblik over, hvilken antimikrobiel medicin som er sikker at anvende i forbindelse med graviditet.

Andelen af gravide, som får antibiotisk behandling (mod bakteriel infektion) under graviditeten, har været stigende [1, 2]. I et systematisk review fra 2023 anslås det, at 80% af alle medicinske recepter udskrevet i forbindelse med en graviditet er på antibiotika, og at 20-40% af alle gravide på tværs af lande har modtaget antibiotisk behandling [17]. I Danmark fik op mod 40% af alle gravide i 2010 antibiotisk behandling i graviditeten [15].

De fleste antibiotika passerer placenta. Forskellige faktorer har betydning for, om et antibiotikum kan være skadeligt for det ufødte barn – herunder gestationsalder, genetisk disposition, miljømæssige faktorer, toksicitet, teratogenicitet, dosis og varighed af behandling – samt graden, hvormed stoffet passerer placenta [17, 18].

Valg af antibiotika baseres på de antibiotika, som har de mest veletablerede sikkerhedsprofiler ved graviditet. For en del antibiotika er evidensgrundlaget i litteraturen ufuldstændigt, og der må foretages en lægefaglig individuel risikovurdering af fordele og ulemper for den gravide og fosteret [17]. Generelt betragtes det sikkert at anvende penicilliner i hele graviditeten, mens fluorquinoloner er kontraindicerede pga. potentiel teratogen effekt (Figur 2).

Vaccination og graviditet

Vaccination i forbindelse med en graviditet er en veletableret strategi til at beskytte både den gravide, fosteret og det nyfødte barn mod den tilsvarende infektion [19]. Mens vaccination af gravide inducerer et vaccinespecifikt immunrespons med transmission af vaccinespecifikke antistoffer via placenta til fosteret, inducerer vaccination af kvinder post partum et vaccinespecifikt immunrespons, som gennem brystmælk beskytter barnet i de første levemåneder [20]. Se Figur 3 for et overblik over hvilke vacciner, som er sikre at give i forbindelse med graviditet.

Visse vacciner, herunder humant papillomvirus og mæslinger, fåresyge, røde hunde (MFR)-vacciner, kan have en teratogen effekt på det ufødte barn og anbefales derfor ikke givet under graviditeten [22]. I andre situationer kan det være hensigtsmæssigt at vaccinere under graviditeten, herunder når risikoen for eksponering er høj, når infektionen udgør en risiko for den gravide og/eller fosteret, eller når vaccinen sandsynligvis ikke vil forårsage skade [19, 22].

I Danmark anbefaler Sundhedsstyrelsen, at gravide rutinemæssigt bliver vaccineret mod covid-19, influenza og kighoste [23, 24]. Øvrige vacciner kan anbefales afhængig af den gravides komorbiditet, risiko for eksponering og tidligere vaccinationsstatus (Figur 3)​ [25].

Postekspositionsprofylakse i graviditeten

Ved eksposition for visse virus i graviditeten, herunder VZV og mobillivirus, kan gives postekspositionsprofylakse (PEP) med det formål at forebygge alvorlig sygdom hos den gravide og/eller smitte af fosteret.

Gravide med usikker VZV-immunstatus og relevant eksposition bør serologisk undersøges for IgG-antistoffer. Seronegative gravide bør forebyggende behandles med VZV-immunglobulin (VZIG) < 4 dage efter eksposition (nogen effekt ses dog indtil ti dage efter eksposition) [26, 27]. VZIG, som er humant immunglobulin udvundet af plasma fra donorer med høje VZV-antistoftitre, kan mindske alvorligheden af varicella eller helt forebygge sygdom i op mod 40-50% af tilfældene. Men selv ved PEP med VZIG vil ca. 15% af de gravide udvikle subklinisk infektion, og nogle vil udvikle alvorlig varicella [28]. I sidstnævnte tilfælde bør behandles med antiviralt middel (aciclovir). PEP med VZIG har formentlig en beskyttende effekt på fosteret mod udvikling af kongenit varicellasyndrom [26, 27]. Gravide, som har modtaget VZIG under graviditeten, bør tilbydes vaccination post partum tre måneder efter eksposition, f.eks. ved otteugersundersøgelse efter fødslen. Antistoffer bør kontrolleres efter en og tre måneder, fordi der er givet VZIG [26, 29].

Ved eksposition for morbillivirus i graviditeten anvendes humant immunglobulin som PEP til gravide uden immunitet, og det skal gives < 6 døgn efter eksposition. Ved usikkerhed omkring den gravides immunstatus måles morbillivirusantistoffer, men svar afventes ikke før start af PEP [29].

Center for Gravide med Infektion

Infektion i løbet af graviditeten kan undertiden være diagnostisk og terapeutisk udfordrende for den læge, sygeplejerske eller jordemoder, som stiller diagnosen, vurderer, hvilken behandling der skal gives, og følger kvinden og det ufødte barn i graviditeten.

Aktuelt findes der i Danmark ikke en ensartet koordineret tværsektoriel indsats til gravide med infektion. Ved eksponering for smitte eller ved symptomer vil den gravide ofte henvende sig til egen læge, jordemoder eller privatpraktiserende fødselskonsulent. Den sundhedsfaglige person kan i nogle tilfælde have behov for faglig vejledning og vil ofte kontakte en gynækologisk/obstetrisk eller en infektionsmedicinsk bagvagt, som ikke nødvendigvis har viden om den specifikke problemstilling, erfaring med eller opdateret viden om graviditet og infektionssygdomme. Dette kan i værste tilfælde medføre, at korrekt diagnostik og behandling forsinkes, samt at kvinden får et usammenhængende forløb, hvor hun og hendes pårørende selv skal være tovholder.

For at imødekomme behovet for en koordineret tværsektoriel indsats for gravide med eksposition for eller symptomer på infektion har vi taget initiativ til at etablere et nationalt Center for Gravide med Infektion (CGI).

Formålet med CGI er at samle den tværfaglige ekspertise samt udvide og optimere samarbejdet mellem de sundhedsfaglige indsatser i primær- og sekundærsektorerne. Hermed opnås et sammenhængende forløb, hvor den gravide og hendes ufødte barn er centrum for en tværfaglig indsats, når der er behov for ekspertvejledning.

Første del af projektet har været at etablere en hjemmeside med information om graviditet og infektion til både borgere og sundhedsfagligt personale [30].

Anden del har haft fokus på etablering af en telefonisk hotline til sundhedsfaglige samt en koordineret tværsektoriel og tværfaglig klinisk indsats i forhold til gravide med infektion.

Ydermere har CGI fokus på forskning, idet der aktuelt mangler systematisk indsamlet viden om graviditet og infektion. Denne viden skal bruges til at optimere forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje af gravide med infektion og deres ufødte børn.