Graviditet og tobak

Antallet af gravide rygere er faldende, men blandt de yngste, de enlige og dem med en kort skoleuddannelse er andelen fortsat høj. De skadelige virkninger af rygning er veldokumenterede: Rygning under en graviditet nedsætter chancen for, at graviditeten ender med fødsel til terminen af et levende barn, og rygning øger barnets sygelighed og risiko for død i det første leveår. Blandt faktorer, der potentielt kan forebygges, er rygning den enkeltfaktor, der kvantitativt har størst betydning for graviditetens forløb og det lille barns helbred. Rygeophør også efter graviditetens indtræden er vist at øge fødselsvægten samt nedsætte risikoen for prætem fødsel og død-fødsel samt død i første leveår. I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer for svangreprofylakse skal gravide rygere tilbydes rygeafvænning. I et Cochrane-review konkluderer man, at intervention over for rygning under graviditet nedsætter antallet af gravide rygere og påvirker barnets fødselsvægt og risiko for for tidlig fødsel i positiv retning.

I årene 1989-1996 er andelen af gravide rygere i Århus faldet fra 34% til 21% [1]. Faldet er betinget både af et fald i antallet af kvinder, der ryger, før de bliver gravide, og en stigning i antallet af kvinder, der ophører med at ryge i starten af graviditeten. Andelen af rygere, der stopper med at ryge i starten af graviditeten, er således steget fra 23% i 1989 til 39% i 1996. Også andelen af gravide, der dagligt ryger ti cigaretter eller mere, har været faldende i perioden. Andelen af rygere er højest blandt de yngste, de enlige og dem med en kort skoleuddannelse, blandt de arbejdsløse og blandt dem, der dagligt har et stort forbrug af kaffe. Dog er der også i disse grupper set en betydelig faldende tendens med hensyn til antallet af rygere. Sammenlignet med de øvrige nordiske lande ligger Danmark dog fortsat på en kedelig førsteplads med den højeste hyppighed af rygere blandt gravide.

Komplikationer

Rygning under graviditet øger risikoen for en række graviditets- og fødselskomplikationer, ligesom intrauterin eksponering for tobaksrøg er forbundet med en øget sygelighed og risiko for død i barnets første leveår [1, 2]. Tobaksrøg indeholder flere tusinde forskellige og potentielt skadelige kemiske stoffer. Man ved, at den fysiske afhængighed af tobak skyldes nikotinindholdet i tobakken, og at manglende tilførsel af nikotin til en ryger kan give abstinenssymptomer. Hvilken rolle nikotin spiller for tobaksrøgens skadevirkninger på graviditet og foster er utilstrækkeligt belyst [3], men resultaterne af dyreeksperimentelle undersøgelser har antydet, at nikotin kan spille en rolle for sammenhængen mellem intrauterin eksponering for tobaksrøg og risikoen for pludselig uventet spædbarnsdød og måske også for udvikling af adfærdsforstyrrelser hos barnet. Andre risici, der er forbundet med rygning, må nok snarere tilskrives molekylære og cellulære forandringer, der er forårsaget af et samspil af en række andre kemiske stoffer i tobaksrøg [3].

Spontan abort

Rygning opfattes typisk som en risikofaktor for spontan abort, men resultaterne fra de foreliggende undersøgelser er ikke entydige og en sammenligning af resultaterne fra de enkelte studier besværliggøres af, at der ikke har været konsensus om definitionen af spontan abort. Ydermere er de fleste undersøgelser baseret på retrospektivt indsamlede oplysninger om ryge-vaner, og i flere undersøgelser har man ikke taget højde for relevante konfoundere bl.a. alkoholforbrug. Endelig kan det ikke afvises, at selektionsbias kan have betydning for resultaterne i flere studier, idet der oftest kun er inddraget oplysninger om spontane aborter, der medfører hospitalisering. På baggrund af de foreliggende undersøgelser synes der ikke at være tilstrækkelig belæg for, at rygning øger risikoen for spontan abort.

Præeklampsi, placenta previa og abruptio placenta

Resultaterne af flere studier har vist, at rygere har en nedsat risiko for præeklampsi. Den eksakte mekanisme bag dette fund kendes ikke, men tobaksrøg indeholder thiocyanat, der har en kendt hypotensiv virkning, ligesom nikotin hæmmer dannelsen af føtalt tromboxan, der påvirker såvel karkonstriktionen som trombocytdannelsen. I et svensk, registerbaseret studie har man bekræftet sammenhængen mellem rygning og præeklampsi, men også vist, at den perinatale mortalitet er højere hos børn af rygere med præeklampsi end hos børn af ikkerygere med præeklampsi.

Gravide rygere har endvidere en øget risiko for placenta previa og abruptio placenta, hvilket er blevet tilskrevet dels en ændret ratio mellem placentas diameter og tykkelse, dels en nedsat blodgennemstrømning i placenta med deraf følgende hypoksiforandringer til følge.

Fødselsvægt

Børn født af rygere har en nedsat gennemsnitlig fødselsvægt og en øget risiko for at fødes med en fødselsvægt under 2.500 gram. Jo mere de gravide ryger, desto lavere er børnenes gennemsnitlige fødselsvægt, men sammenhængen synes ikke at være lineær. Det største fald i gennemsnitlig fødselsvægt ses ved lave eksponeringer, både når eksponering er målt på baggrund af selvrapporteringer af rygevaner og ved analyse af nedbrydningsprodukter fra nikotin [4]. Også udsættelse for passiv rygning synes i mindre grad at kunne påvirke fødselsvægten hos børn født af ikkerygere [5]. Hvis gravide tilbydes deltagelse i rygeafvænningprogrammer, er det vist ikke alene at øge deres chance for rygeophør, men tillige at øge børnenes gennemsnitlige fødselsvægt i interventionsgruppen [6].

Præterm fødsel

Resultaterne af flere undersøgelser, herunder flere prospektive followupundersøgelser, har vist en sammenhæng mellem maternel rygning og præterm fødsel (< 37 fulde gestationsuger), og risikoen blandt rygere sammenlignet med blandt ikkerygere er 30-40% forøget [7]. Kun i få undersøgelser har man studeret rygnings indflydelse på fødsel før 32 fulde gestationsuger, men de foreløbige resultater peger i retning af en øget risiko. I tvillingegraviditeter har rygning betydelig indflydelse på den gennemsnitlige gestationsalder, og rygning synes også at øge risikoen for fødsel før 32 fulde gestationsuger. Forklaringen bag sammenhængen mellem rygning og præterm fødsel kendes ikke, men det er muligt, at både rygnings indflydelse på kvindens immunforsvar og en direkte påvirkning af karrene i placenta har betydning.

Mortalitet

Rygning er i flere - men ikke alle - undersøgelser vist at øge risikoen for dødfødsel. De undersøgelser, hvor der ikke har kunnet påvises en sammenhæng mellem rygning og dødfødsel, er små og uden relevant konfounderkontrol, hvorfor disse resultater bør tillægges mindre betydning. I en dansk undersøgelse af 25.000 graviditeter baseret på prospektivt indsamlede oplysninger om rygevaner under graviditeten fandt man en fordobling af risikoen for dødfødsel blandt børn født af kvinder, der havde røget under graviditeten [8]. Kvinder, der ophører med at ryge i starten af deres graviditet har tilsyneladende den samme risiko for dødfødsel, som kvinder, der fra starten af deres graviditet h ar været ikkerygere. Samme fænomen gør sig gældende med hensyn til død inden for første leveår. Sammenlignet med børn født af kvinder, der ikke har røget under graviditeten, har børn født af kvinder, der har røget gennem hele graviditeten, næsten dobbelt så stor risiko for død inden for første leveår, mens børn født af mødre, der er stoppet med at ryge i starten af graviditeten, har den samme risiko som ikkerygeres børn.

Vuggedød

Eksponering for tobaksrøg in utero samt passiv eksponering postnatalt øger begge risikoen for vuggedød. Rygning kan tænkes at øge risikoen for vuggedød via en ændring af de perifere kemoreceptorers sensitivitet over for hypoksiske perioder, via en øget risiko for kardiale arytmier eller via en nikotinmedieret øget risiko ved eksponering for visse bakterielle toksiner. I takt med den faldende forekomst af vuggedød, der først og fremmest skyldes ændringer i anbefalingerne vedrørende børns lejring under søvn, står rygning tilbage som den vigtigste ætiologiske faktor, som det er muligt at intervenere over for.

Morbiditet

I flere undersøgelser har man vist, at rygning under graviditet øger risikoen for, at barnet i dets første leveår indlægges med luftvejslidelser, men også risikoen for indlæggelse med hud- og gastrointestinale symptomer synes at være forøget. Rygning under graviditeten er også mistænkt for at øge risikoen for visse medfødte misdannelser, spædbarnskolik, fedme i barnealderen samt adfærdsforstyrrelser hos barnet.

Intervention

15-40% af rygerne ophører med at ryge i forbindelse med graviditet. Rygeophør er hyppigst i starten af graviditeten, og chancen for rygeophør er stærkt afhængig af det antal cigaretter, den gravide røg før graviditeten. Jo flere cigaretter den gravide er vant til at ryge, desto mindre er chancen for rygeophør.

Effekten af rygeophør under graviditet er veldokumenteret [6], mens effekten af at reducere antallet af cigaretter kun er belyst i få undersøgelser [9]. I flere undersøgelser har man imidlertid påvist, at rygere, der nedsætter antallet af cigaretter, kompensationsryger, således at reduktionen i antallet af cigaretter ikke følges af en tilsvarende nedsat eksponering for tobaksrøg. Da der endvidere er belæg for, at også et moderat cigaretforbrug er skadeligt, må målet for intervention over for rygning under graviditet være et rygestop og ikke en reduktion i antallet af cigaretter.

I det seneste opdaterede Cochrane-review vedrørende randomiserede og kvasirandomiserede interventionsundersøgelser blandt gravide rygere konkluderes det, at intervention over for rygning under graviditet reducerer andelen af gravide, der ryger, og har en sandsynlig indflydelse på den gennemsnitlige fødselsvægt samt forekomsten af lav fødselsvægt og præterm fødsel [6]. I review 'et indgår undersøgelser af meget varierende interventionsformer med stor spredning i intensitet og effektivitet, og de enkelte interventionsformer er ikke søgt vurderet. Danske undersøgelser har vist, at massekampagner rettet generelt mod gravides livsstilsvaner, ligesom uddannelse af en gruppe jordemødre og integration af rygeafvænning inden for rammerne af den normale svangreprofylakse ingen effekt har på gravides rygevaner [8]. Nikotinplastre har sammenlignet med placeboplastre ingen yderligere effekt på rygeophør under graviditet, hvorimod intensiv vejledning fra en specialuddannet jordemoder synes at kunne øge andelen af ikkerygere blandt gravide [10].

Kirsten Wisborg, Perinatal Epidemiologisk Forskningsenhed, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N.
E-mail: kiwi@perinatal.dk

Antaget den 3. september 2003.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Perinatal Epidemiologisk Forskningsenhed,Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y og Pædiatrisk Afdeling A.