Graviditetskomplikationer hos en patient med systemisk lupus erythematosus og lupus nefritis

Systemisk lupus erythematosus (SLE) rammer oftest kvinder i den fertile alder og øger risikoen for komplikationer under graviditet hos både mor og barn. Intrauterin fosterdød, præterm fødsel og præeklampsi er således tilstande, der forekommer med øget hyppighed hos patientgruppen, især ved sygdomsaktivitet på konceptionstidpunktet og koeksisterende nyreinvolvering, lupus nefritis [1, 2].

Vi beskriver en ung kvinde med SLE og lupus nefritis, hvis to graviditeter blev indledt ved aktivitet versus remission i grundmorbus og eksemplificerer betydningen af en optimeret multidisciplinær indsats.

SYGEHISTORIE

En dansk kvinde fik SLE som 15-årig, klinisk med sommerfugleeksantem og artritis i knæ-, hånd- og fingerled, paraklinisk med anti-dsDNA og antinukleære antistoffer i plasma. Efter syv års fluktuerende sygdomsaktivitet præget af leuko- og trombocytopenier, overlevede hun et akut myokardieinfarkt med hjertestop og kom i livslang warfarinbehandling. To år senere fik hun aktiv glomerulonefritis af membranoproliferativ type, hvilket er foreneligt med lupus nefritis. Hun var seronegativ for antifosfolipid- og SSA/SSB-antistoffer.

Immunmodulerende terapi omfattede tidligt i sygdomsforløbet cyclophosphamid og methotrexat, senere mycophenolatmofetil og tre måneder prækonceptionelt ciclosporin og lavdosis prednisolon (Tabel 1). Medicinomlægningen var efterfulgt af protein-urier på op mod 4 g/døgn. På konceptionstidspunk-tet var denne værdi nedbragt med højdosis prednisolonbehandling til 1 g/døgn. Ved bekræftet graviditet blev warfarin omlagt til lavmolekylært heparin i terapeutiske doser.

Graviditeten forløb ukompliceret frem til gesta-tionsalder (GA) 20 + 0, hvor der ved ultralydskanning blev påvist 20% reduceret fostertilvækst. Ved
GA 22 + 1 kunne patienten ikke længere mærke liv, og man konstaterede intrauterin fosterdød. Efter igangsættelse af fødslen med prostaglandin forløstes et foster på kun 400 g. Patoanatomisk undersøgelse af placenta viste udtalt trombedannelse i deciduakarrene og abruptio placentae. Patienten fik et svært SLE-recidiv efter den intrauterine fosterdød og forblev indlagt i fire døgn i højdosis prednisolonbehandling. Ved genvundet habitualtilstand etableredes et tværfagligt samarbejde i obstetrisk, reumatologisk, nefrologisk og kardiologisk klinik med henblik på fornyet graviditet. Målet var remission et halvt år prækonceptionelt med proteinurier < 0,5 g/døgn.

Efter to års behandling med ciclosporin og prednisolon var proteinurien normaliseret (< 0,1 g/døgn), og tidspunktet blev skønnet bedst opnåeligt for en graviditet. Den obstetriske historik indikerede påbegyndelse af behandling i lavdosis acetylsalicyl-syreprofylakse (Tabel 1), da der kort efter kunne bekræftes graviditet. Første og andet trimester forløb planmæssigt, men ved skanning i GA 35 + 1 var der reduceret tilvækst (-16,3%), påvirket flow i a. umbilicalis og tegn på brain sparing. Stigende blodtryk og proteinuri samt faldende trombocyttal gav mistanke om præeklampsi og indikerede subakut sectio. En velskabt pige på 2.275 g med normal apgarscore og pH blev indlagt på neonatalafdelingen og udskrevet med moderen til post partum-kontroller.

DISKUSSION

De beskrevne komplikationer under to graviditetsforløb hos en patient med SLE understreger aktuel viden om, at kronicitet – men især sygdomsaktivitet – kan medføre betydelige maternelle og føtale risici [1, 2]. Patientens første graviditet, der blev indledt ved aktiv lupus nefritis, fik intrauterin fosterdød som udgang, mens tilrådelig remission gennem et halvt år var udgangspunkt for anden graviditet, som endte vellykket på trods af præeklampsi og subakut forløsning prætermt.

Roen i grundmorbus prækonceptionelt og under svangerskabet betragtes som værende af afgørende betydning for det bedre udkomme af anden graviditet. Den immunmodulerende terapi var her tilpasset graviditet gennem længere tid, og der var indført acetylsalicylsyreprofylakse. Denne behandling overvejes desuden i dag uafhængigt af obstetrisk historik [3]. Medicineringen tilrettelægges individuelt på baggrund af erfaring fra tidligere behandlingsregimer og sygdommens sværhedsgrad. Patienten i sygehistorien blev ikke behandlet med hydroxychloroquin, hvilket rekommanderes, da behandlingen nedsætter hyppigheden af sygdomsrecidiver, også under graviditet [4].

Sygehistorien bekræfter, at de risici, der er forbundet med opblussende SLE under graviditet, gør passende immunmodulerende terapi velindiceret under hensyntagen til recidivets karakter og graviditetens stadie. Disse forhold bør vurderes af obstetriske, reumatologiske og andre relevante specialister i et højt specialiseret multidisciplinært samarbejde.

Korrespondance: Helene Bisgaard, Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: helenebisgaard@hotmail.com

Antaget: 28. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14.7.2014

Interessekonflikter: ingen.