Håndeksem

Håndeksem er en inflammatorisk hudsygdom karakteriseret ved erytem, ødem og papler i det akutte stadie og undertiden vesikler. I sin kroniske form er huden præget af afskalning, hyperkeratoser og evt. fissurer. Sygdommen er hyppig, rammer flere kvinder end mænd og forekommer i alle aldre. Håndeksem kan være miljøbetinget forårsaget af irritation eller kontaktallergi. Det kan også ses som led i atopisk eksem, og der er særlige kliniske typer, hvis ætiologi er ukendt, hvor man sjældent finder en årsag i miljøet, og som betegnes endogene eksemer [1].

Behandlingen består i elimination af væsentlige kausale eksponeringer for irritanter og/eller relevante allergener og som første valg fugtighedscreme og lokalsteroid. Imidlertid har håndeksem tendens til at blive kronisk, hvilket kan påvirke erhvervsevnen, nedsætte livskvaliteten samt give vedvarende behov for behandling. Der er et stort behov for mere effektiv forebyggelse og behandling. Nye studier åbner for mere indsigt i sygdommens molekylære baggrund, der sammen med udvikling af ny medicin målrettet håndeksem forventes at ville ændre sygdommens forløb væsentligt inden for en kortere årrække. Samtidig er der akkumuleret en betydelig viden om væsentlige risikofaktorer for særligt arbejdsbetinget eksem, som ville kunne omsættes til en mere effektiv forebyggelsesstrategi.

Epidemiologi

Håndeksem er en udbredt sygdom med en aktuel etårsprævalens på 13% i den voksne danske befolkning [2]. Dette er noget højere end i Europa, hvor etårsprævalensen er 9% [3], men svarer til tidligere, danske undersøgelser fra københavnsområdet [4]. Håndeksem er uden væsentlige geografiske forskelle i forekomsten i Danmark [2]. Væsentlige risikofaktorer er atopisk eksem, som ses hos hver tredje voksne med håndeksem [3, 5], kontaktallergi [5] og vådt arbejde [6].

I den seneste danske undersøgelse rapporterede 80% at have kronisk håndeksem og 35% at have moderat til svær sygdom. Livskvaliteten blandt personer med aktuelt håndeksem var moderat til svært påvirket hos en tredjedel og var særligt associeret med kronisk og/eller arbejdsbetinget håndeksem og kvindekøn [2].

Børn og unge

Atopisk eksem er den primære årsag til håndeksem hos mindre børn, men håndeksem kan også forårsages af irritanter og allergener, f.eks. i legetøj og hudplejeprodukter [7]. Miljøets betydning understreges af, at 28% af danske børn på 0-7 år fik håndeksem for første gang ved genåbningen af daginstitutionerne efter første Covid-19-bølge i foråret 2020, hvor der var øgede hygiejniske forholdsregler med håndvask mindst hver anden time [8].

Blandt danske unge i alderen 13-19 år var etårsprævalensen af håndeksem 12,1% i en undersøgelse gennemført i 2021 [9] og således meget lig voksne. Den gennemsnitlige debutalder var 11,7 år, og håndeksem begynder således tidligt, hvilket er problematisk givet den velkendte risiko for kronisk sygdom. Selv om atopisk eksem er en betydende risikofaktor for håndeksem, særligt ved tidlig debut, var de fleste tilfælde i undersøgelsen ikke associeret med kendt atopisk eksem. Blandt unge med aktuelt håndeksem havde 38% mistanke om, at deres (fritids-) arbejde var en medvirkende årsag [9].

Klassifikation af håndeksem og diagnostik

Håndeksem er en kompleks sygdom, hvor både individuelle og miljømæssige faktorer spiller en rolle. Det er karakteriseret ved forstyrrelser i hudbarrieren, immunsystemet og hudmikrobiomet [10-13]. Den svækkede hudbarriere er central med forstyrrelser i proteiner og lipider, og dette medfører et øget vandtab og udtørring af huden [10, 11].

Håndeksem klassificeres efter ætiologi, og desuden findes en række kliniske subtyper [1]. De ætiologiske typer omfatter miljøbetingede former: kontakteksem, hyppigst irritativt og allergisk håndeksem, sjældnere proteinkontakteksem.

Atopisk eksem klassificeres ætiologisk som en endogen type, men eksponering for f.eks. irritanter kan have stor betydning for eksemets sværhedsgrad og forløb. Visse kliniske subtyper – som hyperkeratotisk palmart eksem og rekurrent vesikuløst eksem – forekommer mere ensartet end kontakteksemerne (Tabel 1 og Figur 1), er vanskelige at behandle, kan ofte ikke relateres til miljøfaktorer og opfattes derfor som endogene. Både hyperkeratoser og vesikler ses også hyppigt ved kontakteksemerne, men som oftest er der flere typer elementer til stede på samme tid, og eksemet er uskarpt afgrænset.

De enkelte ætiologiske typer af håndeksem kan ikke skelnes klinisk, selv om deres patofysiologiske baggrund er meget forskellig, men kræver ud over den kliniske bedømmelse en gennemgang af både private og arbejdsmæssige eksponeringer og relevante allergitest [1]. Ofte er der tale om en kombination af diagnoser.

Patientforløb

Udredningen af håndeksem er kompleks og foregår hos speciallæge i dermatologi og/eller dermatologisk hospitalsafdeling. Prognosen for håndeksem forværres med øget tid fra erkendelse af håndeksem til udredning og initiering af relevant behandling [4]. Alle håndeksemer, der har varet i mindst en måned, henvises til udredning, hvis der er mistanke om arbejdsbetinget sygdom eller ved svært eksem. Patienter med håndeksem med komplekst kemisk arbejdsmiljø skal henvises til højtspecialiseret dermatologisk niveau.

Arbejdsbetinget håndeksem

Arbejdsbetinget håndeksem er forårsaget af eller forværret af eksponeringer på arbejdspladsen og er en af de hyppigste anmeldte og anerkendte erhvervssygdomme i Danmark. Det er en sygdom med store konsekvenser i form af sygedage, tabt arbejdsevne, marginalisering, nedsat livskvalitet og tab af indkomst, hvorfor sygdommen også udgør en betydelig samfundsøkonomisk belastning [15].

Hyppige årsager

Arbejdsbetinget håndeksem forårsages af irritanter, kontaktallergener eller fødevarer.

Irritanter omfatter: i) vådt arbejde som f.eks. hyppig håndvask, våde hænder eller brug af gummihandsker mere end to timer dagligt, ii) fødevarer og iii) lokalirriterende kemi som f.eks. skæreolier. Kontaktallergener omfatter metaller, konserveringsmidler, gummikemikalier, hårfarver, epoxy og akrylater [16]. Hudkontakt med proteiner, f.eks. fødevarer og latex, kan resultere i proteinkontakteksem (Tabel 1).

Risikoerhverv

Flere opgørelser på tværs af Europa viser, at der er erhverv med høj risiko for arbejdsbetinget håndeksem, f.eks. frisør- og rengøringsfaget, køkken-, sundheds-, plast- og epoxyarbejde samt metalbearbejdning [17]. Frisørfaget med udtalt dagligt, vådt arbejde har historisk haft en høj forekomst af håndeksem med en etårsprævalens på 20,3%. Elever og nyudlærte i højrisikoerhverv er i særlig risiko for tidlig debut af arbejdsbetinget håndeksem. Det er særligt kritisk set i lyset af, at håndeksem har tendens til at blive kronisk, og således rapporteredes i en undersøgelse, at hos kun 19,3% af patienter med arbejdsbetinget håndeksem var eksemet helet efter fem år [18]. I et studie af konsekvenser for unge med arbejdsbetinget håndeksem rapporterede de unge nedsat livskvalitet, begrænsede jobmuligheder og mindre indkomst [19].

Læger har pligt til at anmelde mistænkt arbejdsbetinget sygdom til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Forebyggelse

I Danmark har forebyggelsen af arbejdsbetinget håndeksem haft fokus på primær forebyggelse gennem lovgivningsmæssige tiltag som reduktionen af Cr⁶⁺ i cement, hvilket næsten har udryddet allergisk kromeksem blandt danske bygningsarbejdere [20]. Et andet dansk eksempel er fra 2011, og det vedrører obligatorisk undervisning på frisøruddannelsen i hudbeskyttelse og korrekt håndtering af kemi, hvilket har resulteret i et betydeligt fald i incidensen af håndeksem blandt frisører [17, 21].

Når først håndeksemet er opstået, anbefales reduktion af eksponeringer for de påviste irritanter og/eller allergener. Uanset om håndeksemet er arbejdsbetinget eller ej, instrueres alle patienter i en række evidensbaserede håndeksemforebyggende tiltag (Tabel 2). Ved arbejdsbetinget håndeksem kan erhvervsskift give bedring i håndeksemet, men kan også medføre nedsat livskvalitet [23]. Omplacering på arbejdspladsen med ændring i arbejdsopgaver kan også bedre håndeksemet, men uden at der er negative effekter på livskvaliteten [23].

Med tysk forbillede har tidlig udredning samt intervention med undervisning i hudbeskyttende adfærd og behandling vist en reduceret sværhedsgrad af håndeksem i Danmark [24].

Behandling af håndeksem

Formålet med behandling af håndeksem er at mindske inflammation, lindre kløe, reducere sværhedsgrad og forebygge tilbagefald. Identificerede miljømæssige, inklusive arbejdsrelaterede, faktorer bør begrænses eller fjernes [16]. Alle patienter med håndeksem instrueres i hudpleje og beskyttelse (Tabel 2).

Historisk set har behandlingen af håndeksem været baseret på empiri snarere end på store, kliniske, randomiserede studier [6]. Fremover vil en voksende forståelse af signalveje i udviklingen af håndeksem åbne for nye behandlinger.

Lokalbehandling

Til voksne er førstelinjebehandling gruppe III-steroidcreme eller salve anvendt én gang dagligt i 2-4 uger med efterfølgende skift til vedligeholdelsesbehandling to gange om ugen. Generelt behandles børn efter de samme principper som voksne, men styrken af lokalsteroid vælges afhængig af barnets alder og eksemets sværhedsgrad.

Generelt er bivirkningerne ved korrekt brug af lokalsteroid få, og det er oftest vigtigt at adressere patienternes bekymring for steroidcremer [25]. Samtidig behandling med salve tacrolimus 0,1%, som er godkendt til atopisk eksem, kan være steroidbesparende.

Som noget nyt er en topikal januskinase (JAK)-hæmmer, delgocitinib, godkendt af EMA til behandling af kronisk håndeksem [26]. Ved utilstrækkelig effekt af lokalsteroid kan smalspektret UVB-lysbehandling (TL01) forsøges, men det kræver tre ugentlige besøg i 8-10 uger.

Systemisk behandling

Systemisk behandling af håndeksem kræver specialistviden, da få præparater er specifikt godkendt til håndeksem (Figur 2). Hyppigst anvendes methotrexat, som empirisk og i enkelte studier har vist både en fin effekt og en acceptabel bivirkningsprofil. Molekylære studier på biopsier af de forskellige ætiologiske og kliniske typer af kronisk håndeksem viser en overvejende delt molekylær profil bortset fra det hyperkeratotiske palmare eksem [27]. Denne overvejende fælles endotype tyder på, at nye behandlinger, som har været udviklet til atopisk eksem, vil kunne anvendes bredere. Svært ikkeatopisk håndeksem er ligeledes nyligt fundet associeret med systemisk inflammation, som har betydeligt overlap med den inflammation, der ses ved moderat til svært atopisk eksem [12]. Desuden er Th2-associerede molekyler, f.eks. IL4, set at være opreguleret på tværs af subtyper [27]. En lovende, ny behandling er IL4-hæmmeren dupilumab, som bruges til atopisk eksem. I et fase 3-studie med dupilumab havde 40,3% af patienter med atopisk hånd- og fodeksem opnået effektmålet ved uge 16, sammenlignet med 16,7% af placebogruppen (p = 0,003) [28].

Hyperkeratotisk palmart håndeksem [1] har på molekylært niveau vist sig at have større ligheder med psoriasis end med eksem, både i hud og blod [29, 30]. Ofte anvendes alitretinoin og acitretin til denne type eksem. Der er behov for flere studier, før fundet kan få praktiske konsekvenser. Man skal i behandlingen være opmærksom på superinfektion.

Hudmikrobiomet ved håndeksem er bl.a. karakteriseret ved en øget kolonisering med Staphylococcus aureus, som er signifikant associeret med eksemsværhedsgrad, og som ses på tværs af subtyper, men mest udtalt ved atopisk håndeksem [13].

Konklusion

Håndeksem har været en overset sygdom på trods af stor udbredelse i befolkningen på tværs af køn og alder, med tidlig debut, en betydelig sværhedsgrad og negative konsekvenser for f.eks. arbejdslivet. Dette er under forandring. Begyndende indsigt i sygdommens molekylære baggrund viser, at på trods af forskellig genese og klinisk udtryk er der et stort molekylært overlap mellem typerne af håndeksem. Dette giver håb om, at de nye behandlinger udviklet og afprøvet til atopisk eksem kan komme en bredere gruppe til gavn. Der er betydelig evidens for, at enkle forebyggende tiltag kan nedbringe antallet af personer med arbejdsbetinget eksem i risikoerhverv, ligesom at strømlinede, specialiserede og hurtige patientforløb kan reducere sværhedsgraden af håndeksem. En egentlig implementering af den akkumulerede viden om forebyggelse vil være af stor betydning for sygdommens udbredelse og konsekvenser.