Haemophilus influenzae type b-meningitis hos vaccineret, immunkompetent barn med reaktiv artritis

Efter indførelse af vaccination mod Haemophilus influenzae type b (Hib) som fast del af det danske børnevaccinationsprogram i 1993 er antallet af tilfælde med Hib-meningitis i Danmark faldet til tre årligt og forekommer oftest hos ikkevaccinerede patienter [1]. Vaccineeffektiviteten er over 95%, hvilket er i overensstemmelse med internationale opgørelser [2, 3].

I denne sygehistorie omtales en immunkompetent patient, som trods relevant profylakse udvikler fulminant meningitis og sepsis på baggrund af Hib.

SYGEHISTORIE

En 11 måneder og 25 dage gammel pige blev indlagt akut på en børneafdeling efter et døgns anamnese med febrilia, opkastninger og faldende bevidsthedsniveau. Hun havde fulgt børnevaccinationsprogrammet og havde fået de anbefalede vaccinationer i alderen tre og fem måneder mod difteri, tetanus, kighoste, polio, Hib og pneumokokker.

Ved modtagelsen på afdelingen var hun meningeal med fjernhed, spændt fontanelle og nakke-ryg-stivhed, og der sås bilateral otitis media. I cerebrospinalvæsken (CSV) fandt man et leukocytniveau på 7.340 × 106/l med overvægt af polynukleære celler (94%), spinalglukoseniveauet var 1 mmol/l, og proteinniveauet var 1,84 g/l. Herudover fandt man forhøjede infektionstal i perifert blod.

Der blev påbegyndt behandling med dexamethason 4,8 mg efterfulgt af ceftriaxon 1 g og benzylpenicillin 1,8 g i døgndoser. Dyrkning viste vækst af H. influenzae i både CSV og perifert blod, og på baggrund af resistensbestemmelsen skiftedes der i det tredje behandlingsdøgn til monoterapi med ceftriaxon. Tolv dage efter indlæggelsen fik patienten ensidig, reaktiv coksitis.

Ifølge typebestemmelsen fra Statens Serum In-stitut var det bakterielle agens H. influenzae biotype 1, serotype b (kapselbærende). Videre immunudredning af patienten viste normale immunglobuliner inklusive subklasser og pneumokoktitre i niveau for 11 ud af 13 kapseltyper. Analyser af lymfocytundergrupper og mannosebindende lektin var normale. Fire uger efter påbegyndt behandling var anti-Hib-antistoftiteret på 0,15 mg/l.

DISKUSSION

Ægte vaccinesvigt defineres som invasiv Hib-infektion hos børn, der er under et år og diagnosticeres mere end en uge efter indgift af mindst to doser konjugeret vaccine eller ved invasiv Hib-infektion mere end to uger efter indgift af en enkelt konjugeret vaccine hos børn over et år [2, 3]. I Danmark tilbydes vaccination mod Hib som led i børnevaccinationsprogrammet i tre-, fem- og tolvmånedersalderen.

Det er velkendt, at børn under et år har et umodent immunologisk respons på de polysakkaridantigener, der findes på kapselbærende bakterier såsom Hib. Af den grund anvendes der i dag udelukkende vacciner, hvor Hib-antigenet er konjugeret med difteri- eller tetanustoksoid [3, 4]. Mangelfuldt respons på vaccination er associeret til medicinske lidelser som malignitet eller immunsuppresion samt immunglobulinmangler og præmaturitet [3, 4].

Patienten i sygehistorien havde ingen kendte komorbiditeter, hun var ikke født præmaturt, og undersøgelsen af immunglobuliner inklusive subklasser viste helt normale titre. Dog fandt man, at anti-Hib-antistoftitrene var 0,15 mg/l efter infektionen, og det er påvist, at anti-Hib-antistofkoncentrationer på mindst 1 mg/l er nødvendige for at opnå varig beskyttelse mod invasive Hib-infektioner [3, 4].

Denne patient fik reaktiv artritis. Incidensen af artritter, der er associeret med Hib-meningitis, er ukendt. I et enkelt studie er der beskrevet en øget hyppighed af reaktive frem for septiske artritter ved Hib-meningitis, men man fandt samtidig, at septiske frem for reaktive artritter oftere ses ved dyrkningsverificeret Hib i perifert blod, som i det her beskrevne tilfælde [5].

Denne sygehistorie viser, at det er muligt at få fulminant Hib-meningitis trods alderssvarende vaccination og ingen kendte risikofaktorer. Vaccinesvigt er sjælden, men som dette tilfælde illustrerer, bør man også hos vaccinerede overveje Hib som mulig agens og vælge antibiotikaregime herefter. Hos børn med vaccinesvigt anbefales det endvidere at undersøge immunglobulinniveau og anti-Hib-antistoftitre efter den aktive infektion. Hvis den konvalescente anti-Hib-antistofkoncentration er < 1 mg/l, bør der gives en supplerende vaccination for at opnå langvarig beskyttelse mod invasive Hib-infektioner. I studier har man fundet, at også børn med vaccinesvigt og lave konvalescente antistof-titre vil respondere godt på
en booster-vaccination og danne antistoftitre i beskyttende niveauer [2, 3].

Korrespondance: Kristin Brønnum Nystrup, Pædiatrisk Afdeling, Næstved
Sygehus, Ringstedgade 61, 4700 Næstved. E-mail: kristinnystrup@gmail.com

Antaget: 7. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. oktober 2013

Interessekonflikter: ingen.