Kasuistik
Hæmoragisk proktokolitis som primær manifestation af lymphogranuloma venereum hos en hiv-smittet mand
12. mar. 2018
4 min.
Lymphogranuloma venereum (LGV) er en seksuelt overført infektion (SOI), som skyldes en subtype af
Chlamydia trachomatis (subtype L1-L3). Mens den
kliniske manifestation ved klamydia primært skyldes infektion af epitelceller, invaderes dybereliggende væv og lymfeknuderne ved LGV [1].
Vi beskriver et tilfælde af hæmoragisk proktokolitis som primær manifestation af ubehandlet LGV.
SYGEHISTORIE
En 55-årig mand, der havde sex med mænd (MSM), henvendte sig i Klinik for Kønssygdomme mhp. undersøgelse for SOI, idet han havde bemærket blodigt udflåd fra endetarmen i de seneste par dage. Hans seneste seksuelle aktivitet var receptivt analt samleje med en tilfældig partner tre uger forinden. Patienten havde kendt hiv-infektion, som han var i firestofbehandling for. Han havde ingen kendt aktuel sygdom derudover. Han var tidligere blevet behandlet for sekundær syfilis, anogenitale kondylomer, herpes genitalis samt flere tilfælde af gonoré og klamydia. Den objektive undersøgelse var upåfaldende uden fund af blod eller slim per rectum, anogenitale sår eller hævede lymfeknuder.
En mikrobiologisk undersøgelse med podning for Chlamydia og gonokokker fra urethra, rectum og tonsiller samt kontrolblodprøve for syfilis blev udført i henhold til afdelingens instruks. Podning fra rectum var positiv for C. trachomatis, og patienten fik peroral behandling med azithromycin 1 g for klamydia. Supple-rende test for LGV blev ikke udført, da det på daværende tidspunkt ikke var rutine.
Patientens tilstand forværredes med tiltagende rektale smerter og almen sygdomsfølelse, hvorfor egen læge henviste ham til mave-tarm-kirurgisk vurdering. En endoskopisk undersøgelse gav mistanke om analabsces, men operation ad flere omgange var uden gavnlig effekt. Flere uger senere henvendte patienten sig på ny. Ved fornyet undersøgelse var der fortsat positiv rektal podning for C. trachomatis og nu også for Neisseria gonorrhoeae. På mistanke om LGV blev der indsendt prøve til supplerende undersøgelse hos Statens Serum Institut. Ved denne påviste man C. trachomatis genovar L2, hvilket er ensbetydende med LGV. Patienten blev behandlet med tablet doxycyclin 100 mg to gange dagligt i 21 dage, hvorefter samtlige symptomer forsvandt. Han fik ingen men. Han blev tilkendt en godtgørelse af Patienterstatningen pga. det langtrukne forløb.
DISKUSSION
I Europa og USA forekommer LGV hyppigst hos personer med seksuel risikoadfærd, især blandt hiv-smittede MSM [1, 2].
Ved risikoadfærd anbefales blodprøvetest for hiv og syfilis samt undersøgelse ved podning for Chlamydia og gonokokker fra tonsiller, uretha og rectum samt cervix hos kvinder. Ved LGV vil den initiale undersøgelse for C. trachomatis være positiv. Hos MSM bør en positiv rektaltest for Chlamydia altid føre til supplerende undersøgelse for LGV dvs. undersøgelse for genotyperne L1, L2 og L3, da man ellers risikerer utilstrækkelig behandling, som hos patienten i sygehistorien. Empirisk behandling for C. trachomatis, der er påvist i rectum hos en person med relevant risikoadfærd (MSM og partner til MSM) er doxycyclin 100 mg to gange dagligt, indtil der foreligger svar på undersøgelse for LGV. Ved påvist LGV forlænges behandlingen til i alt 21 dage, og der bør foretages kontrolpodning otte uger
efter endt behandling [1, 3].
Ved påvisning af en non-LGV-genotype har patienten ukompliceret klamydia og er færdigbehandlet efter syv dage med doxycyclin. Behandling af ukompliceret klamydia fra urethra, cervix eller tonsiller er uændret 1.000 mg azithromycin som engangsdosis. Kontrolpod-ning er overflødig ved klamydia og kan være falsk positiv op til 4-6 uger efter behandling.
Sygehistorien understreger vigtigheden af at overveje LGV tidligt i forløbet hos patienter med relevante symptomer og kendt risikoadfærd. De vigtigste faktorer for en hurtig diagnose af LGV er opmærksomhed på patientens risikoadfærd og anogenitale symptomer samt korrekte parakliniske undersøgelser.
For at undgå risiko for fejltolkning og underbehandling af rektal LGV, bør C. trachomatis-positive rektale podninger undersøges for LGV. Dette har siden det her beskrevne tilfælde været fast procedure ved Klinik for Kønssygdomme på Aarhus Universitetshospital i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.
Korrespondance: Uffe Koppelhus. E-mail: uffekopp@rm.dk
Antaget: 22. januar 2018
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. marts 2018
Interessekonflikter: ingen.
Summary
Haemorrhagic proctocolitis as primary manifestation of lymphogranuloma venereum in an HIV-positive male
This is a case report of lymphogranuloma venereum (LGV) manifesting as haemorrhagic proctocolitis in a homosexual HIV-positive male. The primary symptom was a rectal abscess, which was initially surgically treated and subsequently insufficiently treated with single-dose tablet azithromycin. The patient’s symptoms were successfully treated after a 21-day doxycycline regime. LGV is a se xually transmitted infection with a rising incidence among persons with risk behaviour. This case report underlines the importance, that all positive rectal screenings for Chlamydia trachomatis should be routinely serotyped.
Referencer
LITTERATUR
de Vries HJC, Zingoni A, Kreuter A et al. 2013 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2015;29:1-6.Holmes K, Sparling P, Stamm W et al. Sexually transmitted diseases. Fourth edition. McGraw Hill Professional, 2007.
Larsen HK. Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner. Sundhedsstyrelsen, 2015.