Hævelse af glans penis og preputium som tegn på lymfom

Lymfødem defineres som en abnorm ophobning af proteinrig væske i vævet som følge af kompromitteret lymfedrænage [1]. Tilstanden inddeles i primært, dvs. medfødt, og sekundært, dvs. erhvervet, lymfødem [2]. Huden på penis dræneres via overfladiske lymfekar i lysken, og sygdomme, der afficerer de ingvinale lymfeknuder, kan derfor medføre sekundært lymfødem [1]. Lymfødem kan opstå i alle dele af kroppen, der dræneres af lymfeknuder, og altså også penil lokalisation. I sådanne tilfælde forekommer tilstanden typisk som smertefri hævelse, eventuelt ledsaget af hårdhed i det subkutane væv, stramhed eller irritation i det afficerede område. Det er dog også symptomer, der kan rejse mistanken om peniscancer. Formålet med denne artikel er at illustrere, hvordan en initial mistanke om peniscancer baseret på de beskrevne symptomer viser sig at dække over en systemisk hæmatologisk sygdom såsom lymfom.

Sygehistorie

En 58-årig mand blev henvist til urologisk ambulatorium med hævelse og hårdhed af glans penis og preputium igennem 1-2 mdr. (Figur 1). Patienten var smertefri, men symptomerne generede ved samleje. Behandling med miconazol via egen læge var uden effekt, og derfor blev han henvist med obs for peniscancer. Patienten var ellers sund og rask.

Objektivt genfandt man de beskrevne symptomer. Der var ingen synlige læsioner, hvorfor biopsi fra penis ikke var indiceret. Ved undersøgelsen fandtes hævede, uømme, nedbundne lymfeknuder i begge lysker. Adspurgt fortalte patienten, at lymfeknuderne havde været tiltagende hævet igennem 2-3 mdr. Der var ikke taget blodprøver eller lavet skanninger forud for besøget i urologisk ambulatorium. Patienten havde det ellers godt. Grundet mistanke om kræftsygdom blev der spurgt til B-symptomer i form af træthed, nattesved eller vægttab, hvilket han på daværende tidspunkt afviste, og hans BMI var 24,4 kg/m².

Anamnesen og de kliniske fund rejste mistanke om alvorlig sygdom i lymfeknuderne som årsag til symptomer fra penis, og på den baggrund blev patienten henvist til Diagnostisk Center i pakkeforløb. Der blev foretaget CT-skanning af thorax og abdomen, der viste panlymfadenopati både over og under diafragma med talrige patologisk forstørrede lymfeknuder på hals, aksiller, abdomen og inguina.

Via plastikkirurgisk afdeling foretog man eksstirpation in toto af lymfeknudekonglomerat fra højre lyske, da det var nemt at tilgå og forventeligt del af den primære tumor. Konglomeratet på 34 × 20 × 15 mm blev sendt ufikseret til patologisk undersøgelse, hvor det beskrives som fire lymfeknuder, men hvor den vanlige arkitektur var ophævet. En immunhistokemisk undersøgelse påviste småcellet lymfocytært lymfom med B-celler, der alle udtrykte CD-20-protein på overfladen.

Patienten blev behandlet på hæmatologisk afdeling, hvor man på baggrund af celletype og udtryk af overfladeprotein forsøgte med mindste middel i form af monoterapi med rituximab. Rituximab er et biologisk antistof, som kan bruges mod alle B-celler, der er CD-20-positive. Det kan bruges som monoterapi, men også i kombination med andre lægemidler, bl.a. kemoterapi [3].

Patienten modtog først fire doser rituximab med én uge imellem hver dosis. Da behandlingseffekten efter otte ugers pause var tilfredsstillende, fortsatte man med yderligere fire doser med en uge imellem.

På kontrol CT-skanning efter ottende dosis var der næsten komplet regression af tidligere lymfadenopati, og patienten blev vurderet kræftfri og kunne genoptage sit arbejde. Han bliver fortsat fulgt i kontrolforløb på hæmatologisk afdeling.

Diskussion

Lokale symptomer kan let lede udredningen mod en organrelateret årsag. I dette tilfælde var mistanke om peniscancer ikke den mest sandsynlige diagnose, da der ikke var læsioner på huden, men symptomerne og anamnesen var oplagt til urologisk vurdering. Penil præsentation af lymfom er sjælden og bør overvejes ved uforklaret smertefri hævelse af penis. Lymfødem i genitalregionen ses oftest sekundært til infektion, kirurgi, strålebehandling eller metastatisk sygdom, men kan i sjældne tilfælde være forårsaget af hæmatologisk malignitet. Tidligere er gentagne episoder med priapisme uden oplagt årsag beskrevet som første manifestation af lymfom eller leukæmi, idet malign infiltration kan medføre vaskulær stase i corpus cavernosum [4]. Tilsvarende bør isoleret penilt lymfødem uden anden forklaring vække mistanke om underliggende systemisk sygdom.