Håndtering af asymptomatiske ikkerumperede intrakranielle aneurismer

Ikkerumperede intrakranielle aneurismer (IRA) anslås at forekomme hos mere end 3% af befolkningen [1]. Det er følgelig en forholdsvis hyppig tilstand, som kan skabe frygt hos både patient og læge pga. risikoen for ruptur og deraf følgende subaraknoidalblødning (SAH), hvilket kan have store konsekvenser for patienten, idet ca. en tredjedel af alle SAH-ramte dør, og ca. en tredjedel får svære følger [2]. Den overordnede risiko for SAH ved forekomst af IRA angives til 1% årligt, men den kan yderligere på baggrund af patient- og aneurismespecifikke parametre vurderes som højere eller lavere [3-5]. Mindre aneurismer (< 7 mm) ses således at have en endnu lavere rupturrisiko, om end de som oftest er årsag til SAH, da de forekommer i langt større antal end aneurismer > 7 mm i diameter [6]. Når et IRA opdages, står man derfor over for valget mellem umiddelbar lukning eller iværksættelse af et kontrolforløb (Figur 1). Grundet SAH-sygdommens svære forløb har man traditionelt stilet mod umiddelbar lukning af alle IRA. Kirurgisk/endovaskulær behandling er dog ikke risikofri [7, 8], og de aktuelle tal for IRA-forekomst og -rupturrisiko indikerer, at det kan være mere fordelagtigt at følge særligt de mindre aneurismer end at foretage umiddelbar lukning.

HVIS DER VÆLGES UMIDDELBAR LUKNING

Hvis risikoen for IRA-ruptur skønnes at være større end behandlingsrisikoen, er der indikation for lukning af aneurismet, hvilket kan gøres ved operation eller endovaskulært. Da såvel clips- som coilbehandling har individuelle begrænsninger i forhold til det enkelte aneurismes morfologi, størrelse og placering og derfor ikke kan bruges til alle typer aneurismer, vælges den optimale lukningsmetode som oftest efter tværfaglig neurovaskulær konference mellem de involverede neurokirurger og neuroradiologer.

Operationen udføres igennem en kraniotomi, og der påsættes en clips omkring aneurismets hals. Dette opfattes som en permanent løsning, hvor risikoen for reåbning af aneurismet og/eller fornyet blødning fra aneurismet er minimal [9].

Endovaskulær behandling kan udføres med flere elementer, men det almindeligste er coilbehandling, hvor aneurismet via adgang gennem femoralarterien fyldes med metalcoils og dermed lukkes. Dette er en forholdsvis skånsom metode, men der er op til 9,1% risiko for, at en reoperation bliver nødvendig [10], da der her kan ske en senere reperfusion af aneurismet, hvis de indsatte coils komprimerer sig.

Ved både coil- og clipsbehandling er der risiko for blødning under indgrebet og iskæmi i områder, der forsynes af den berørte arterie, med funktionspåvirkning hos patienten til følge. Risikoen afhænger af aneurisme- og behandlingsmetode samt patientspecifikke faktorer som alder [11]. Retrospektivt angives der således en samlet mortalitet og morbiditet for IRA-coilbehandling på 4,8% [10] og for IRA-clipsbehandling på 8,4% [12]. Mens man i et nyere sammenlignende prospektivt studie har påvist en mortalitet og morbiditet på ca. 4% for begge de to lukningsmetoder, hvorimod indlæggelsestid og perioperative neuroudfald var signifikant størst ved kirurgisk lukning [8].

HVIS DER VÆLGES ET KONTROLFORLØB

Ved at sammenholde en række patient- og aneurismespecifikke faktorer som etnicitet, hypertension, rygning, alder samt aneurismestørrelse, -form og -lokation med risikoen for behandlingskomplikationer [3-5, 7, 8] kan man ved en tværfaglig neurovaskulær vurdering skønne, at et kontrolforløb kan være mest fordelagtigt for patienten. Den vigtigste parameter for at vælge et kontrolforløb er aneurismets størrelse, da flere studier har vist, at små asymptomatiske IRA har lav rupturrisiko i modsætning til større IRA, som har væsentlig større risiko for vækst og ruptur [3, 5, 13-18]. Der findes ingen klar størrelsesmæssig grænse for, hvornår der skal vælges umiddelbar lukning frem for kontrolforløb. I de identificerede studier sås aneurismer < 7 mm at have en rupturrate på < 0,5% om året. En grænse mellem operation og kontrolforløb kunne således placeres ved 7 mm, omend andre faktorer som patientens alder og ønsker, komorbiditeter og aneurismets morfologi og lokalisation som ovenfor anført også medinddrages i overvejelserne (Tabel 1).

Formålet med et institueret kontrolforløb er således over tid at fange de IRA, som udviser vækst og derfor bør lukkes. Et kontrolforløb er derfor også udelukkende relevant for patienter, der vil have en behandlingsmæssig konsekvens af kontrolskanningerne.

HVORDAN SKAL PATIENTERNE OVERVÅGES OG HVOR OFTE?

IRA kan visualiseres med digital subtraktionsangiografi, CT-angiografi eller MR-angiografi. Digital subtraktionsangiografi er guldstandard, men den er invasiv og udsætter ligesom CT-angiografi patienten for ioniserende stråling. Til et kontrolforløb vil de fleste således vælge MR-angiografi, der har vist sig at være ligeværdig med CT-angiografi [19].

Størstedelen af de aneurismer, som udviser vækst, vokser inden for to år efter diagnosetidspunktet [20]. Dog kan man ikke ophøre med kontrol efter de første år, da der i flere studier er set aneurismer, som udviste vækst adskillige år efter diagnosen, hvilket tyder på et periodevist uforudsigeligt vækstmønster mellem perioder med stabilitet [5, 12, 20]. Selv om der endnu ikke i litteraturen foreligger et evidensbaseret bud på et kontrolprogram, hvor man tager højde for ovenstående forhold, vil vi anbefale, at man efter to år uden detekteret aneurismevækst øger intervallet mellem kontrolskanningerne gradvis fra ½-1 år til flere år, frem for at stoppe dem helt. En væsentlig ulempe ved et sådant vedvarende kontrolforløb er dog, at det vil fastholde IRA-bæreren i en permanent sygerolle, ligesom det pga. den hyppige forekomst af IRA vil være en ressourcemæssig belastning for landets røntgenafdelinger.

HVILKE MODIFICERBARE RISIKOFAKTORER ER RELEVANTE AT HÅNDTERE?

Der er i litteraturen fundet adskillige modificerbare risikofaktorer, som menes at have en sammenhæng med aneurismevækst. Ingen af disse risikofaktorer er dog gennemgående signifikante i de studier, som denne artikel er baseret på.

Hypertension er associeret med aneurismevækst i et enkelt studie [5], og det samme gælder for alkoholoverforbrug [20]. Rygning er associeret med aneurismevækst i to identificerede studier [17, 21], hvorimod der ikke er fundet nogen sammenhæng mellem diabetes mellitus og aneurismevækst [17, 18, 21, 22].

Selvom et fravær af ovennævnte risikofaktorer således ikke kan tages som et udtryk for øget stabilitet af det påviste IRA, anbefales identificering og eliminering af ovennævnte risikofaktorer generelt som led i mulig forebyggelse af IRA-vækst og aneurisme de novo-dannelse [9]. Hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes bør således være velbehandlet, ligesom patienterne bør støttes i og opfordres til rygestop og alkoholmådehold. Almindelig motion herunder seksuel aktivitet er ikke påvist at kunne øge risikoen for IRA-ruptur signifikant [23], hvorfor patienterne af hensyn til disse aktiviteters mange positive effekter direkte bør opfordres til at forsætte hermed.

MULIGE FREMTIDIGE TILTAG

Resultatet af nyere undersøgelser indikerer, at inflammation i aneurismevæggen er en betydende faktor for IRA-vækst og -ruptur [24]. MR-skanningspåvist kontrastopladning i aneurismevæggen kan således fremover blive en vigtig markør, som taler for IRA-lukning, ligesom forebyggende behandling med acetylsalicylsyre muligvis kan bruges til sikring af stabiliteten af påviste IRA [24].

KONKLUSION

Risikoen for IRA-vækst er lille og kan til dels prognosticeres ud fra patient- og aneurismespecifikke parametre [3-5, 24]. Et opfølgende kontrolforløb frem for umiddelbar IRA-lukning kan derfor være mere fordelagtigt for visse patienter, da risikoen ved endovaskulær/kirurgisk lukning ikke er ubetydelig [7, 8].

Et IRA-kontrolforløb indebærer håndtering af modificerebare risikofaktorer og regelmæssige kontrolskanninger med fokus på IRA-vækst og eventuel kontrastopladning i aneurismevæggen, da vækst er den væsentligste risikofaktor for snarlig ruptur [13], og sidstnævnte har vist sig at være lovende som prognosticeringsværktøj [24].

Korrespondance: Carsten Reidies Bjarkam. E-mail: c.bjarkam@rn.dk

Antaget: 12. november 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. december 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk