Håndtering af diabetes og hyperglykæmi på hospitalets ikkeintensive afdelinger

I Danmark formodes 10-15% af indlagte patienter at have diabetes [1]. Adskillige faktorer påvirker glukosemetabolismen under indlæggelse. Øget insulinbehov ses bl.a. ved opblussen i kronisk sygdom, infektioner og feber, immobilisering, glukokortikoidbehandling og kirurgi. Faste sænker derimod insulinbehovet, mens nyre- og leverpåvirkning ændrer omsætningen af oralt givet antidiabetika og GLP-1-receptoragonister. I et travlt og subspecialiseret sundhedsvæsen kan håndteringen af disse hurtigt omskiftelige faktorer være udfordrende. Dette kan resultere i dysglykæmi, dvs. hypoglykæmi, hyperglykæmi og blodsukkerudsving, kaldet glykæmisk variabilitet. Dysglykæmien er forbundet med øget indlæggelsestid, øget mortalitet og komplikationer under hospitalsindlæggelse [2, 3].

GLYKÆMISKE MÅL

Korrektion af dysglykæmien kan reducere ovennævnte komplikationer [4-6]. Særligt to RCT på intensivafdelinger har været skelsættende i forhold til at bestemme det optimale blodsukkerniveau under indlæggelse. Van den Berghe et al [5] påviste i 2001, at et blodsukkerniveau på 4,4–6,1 mmol/l reducerede mortaliteten hos indlagte kirurgiske patienter med 42% (95% konfidens-interval (KI): 22–62%) sammenlignet med et blodsukkerniveau på 10,0–12,0 mmol/l. Followupstudiet NICE-SUGAR [7] førte imidlertid til genovervejelse af et stramt reguleret blodsukkerniveau. Et stramt reguleret blodsukkerniveau på 4,4–6,1 mmol/l i NICE-SUGAR-studiet var forbundet med en øget 90-dagesmortalitet på 2,6 procentpoint (95% KI: 0,4-4,8) og en oddsratio for svær hypoglykæmi ≤ 2,2 mmol/l på 14,7 (95% KI: 9,0-25,9) sammenlignet med et mere moderat blodsukkerniveau på 7,8-10,0 mmol/l. I flere metaanalyser er man nået til samme konklusion [8, 9].

På trods af mangel på tilsvarende evidens for ikkeintensive patienter er anbefalingerne om et moderat blodsukkermål overført til denne patientgruppe (Tabel 1). I Danmarks fem regioner anbefales et blodsukkerniveau på 5,0-10,0 mmol/l [10]. Hos svært komorbide patienter eller på afdelinger, hvor hyppig blodsukkermåling er vanskeligt, kan et blodsukkerniveau på 10,0-13,9 mmol/l accepteres. Et blodsukkerniveau på > 13,9 mmol/l accepteres ved terminale patienter, hvis der ikke er hyperglykæmiske symptomer [11].

MÅLING AF BLODSUKKERET

Ved indlæggelsen måles hæmoglobin A1c (HbA_1c), medmindre HbA_1c er målt inden for de seneste tre måneder. Blodsukkeret måles ofte 3–5 gange i døgnet ved point-of-care (POC)-fingerprikmålinger afhængigt af diabetestype og -behandling. Målingerne foretages før de tre hovedmåltider, før sengetid og midt på natten.

Hos patienter med høj glykæmisk variabilitet kan et omskifteligt blodsukker overses ved POC. Her kan kontinuerlig glukosemonitoring (CGM) være at foretrække [16]. CGM er et 2-3 cm stort apparat, der sidder uden på huden og måler blodsukkeret hver 1-15 minutter, afhængigt af CGM-modellen. I en metaanalyse fra 2022 (med fem RCT og fire non-RCT) fandt man, at CGM-brug på hospitalet var forbundet med et lavere gennemsnitsblodsukker og flere opdagede hypoglykæmier end ved brug af POC [17]. I internationale [11, 14] og danske nationale vejledninger [15] anbefales det, at patienter, der inden indlæggelsen anvender CGM, fortsætter brugen af CGM på hospitalet, mens der i andre vejledninger anbefales POC [12].

FARMAKOLOGISK BEHANDLING AF DIABETES

Insulin som førstevalg

Insulin har i årtier være hjørnestenen i behandling af hyperglykæmi hos indlagte patienter i både Danmark og udlandet [3]. Hvilket insulinregime der bør anvendes, er dog til diskussion. Danske regionale [10] og kommende nationale behandlingsvejledninger [15] anbefaler »sliding scale insulin« (SSI)-regimet. SSI-regimet er udelukkende baseret på korttidsvirkende insulin. Dette indebærer, at insulinen ofte skal gives 3-8 gange dagligt. Udtrykket sliding scale refererer til den progressive øgning i insulindoser i takt med et stigende blodsukker målt ved POC. I SSI-regimet gives insulin mhp. at korrigere hyperglykæmi og ikke for at forebygge det. I en kommende national behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab anbefales det derfor at tillægge langtidsvirkende insulin til SSI-regimet efter 1-2 dages indlæggelse med hyperglykæmi [15]. Dette kaldes et basal-plus-regime.

Internationale vejledning anbefaler alene basal-plus-regimet til patienter med mild hyperglykæmi (10,0–11,1 mmol/l) og nedsat fødeindtag eller kirurgiske patienter [3, 11]. At anvende SSI-regimet uden at give langtidsvirkende insulin frarådes i internationale vejledninger, da anvendelse af SSI-regimet er forbundet med persisterende hyperglykæmi. SSI-regimet er dog formentlig tilstrækkeligt til patienter uden diabetes, som har mild stresshyperglykæmi [3, 14].

I stedet anbefales der i internationale vejledninger et basal-bolus-regime til håndteringen af de fleste indlagte ikkekritisk syge patienter med type 1- og type 2-diabetes [11, 13, 18]. Basal-bolus-regimet beror på en total daglig dosis (TDD) insulin på 0,3–0,5 IE/kg fordelt på langtids- og kortidsvirkende insulin og efterligner fysiologiske insulinniveauer (Figur 1). Halvdelen af TDD gives som basalinsulin én gang dagligt på samme tidspunkt af dagen. Den anden halvdel gives som bolusinsulin fordelt ligeligt ud mellem hovedmåltiderne. Der suppleres med korrigerende doser insulin iht. SSI-principperne [3].

Basal-bolus-regimet er sammenlignet med SSI forbundet med et lavere gennemsnitsblodsukker [3] samt i et enkelt studie med en omtrentlig tre fold reduktion i en samlet risiko for postoperativ sårinfektion, lungebetændelse, bakteriæmi, akut nyreinsufficiens og respirationssvigt hos kirurgiske patienter med diabetes [4]. Stigende brug af langtidsvirkende insulinanaloger som f.eks. degludec med virkningsvarighed over 72 t. kan gøre basal-bolus-regimet mere hensigtsmæssig end SSI-regimet både ved indlæggelse og i relation til udskrivelse. Til gengæld er basal-bolus-regimet forbundet med en 4-6 gange øget risiko for hypoglykæmi sammenlignet med SSI-regimet. I en metaanalyse fra 2017 [19] estimeredes den relative risiko for hypoglykæmi ≤ 3,9 mmol/l til 5,8 (95% KI: 2,8-11,8) og for hypoglykæmi ≤ 3,3 mmol/l til 4,2 (95% KI: 1,6–11,0). Risikoen for svær hypoglykæmi ≤ 2,2 mmol/l ved basal-bolus-regimet var ikke signifikant forskellig fra SSI-regimet i metaanalysen. Basal-plus-regimet er ringere undersøgt end både SSI-regimet og basal-bolus-regimet, men er dog i et enkelt RCT superiort ift. SSI-regimet og non-inferiort ift. basal-bolus-regimet på glykæmiske endepunkter [20].

Noninsulinantidiabetika

I Danmarks fem regioner [10] og i den kommende nationale behandlingsvejledning [15] anbefales det at pausere noninsulinantidiabetika på vid indikation under indlæggelse. I lande som Storbritannien, Indien og Israel er det imidlertid udbredt at give noninsulinantidiabetika til indlagte patienter med diabetes [3]. Brugen af noninsulinantidiabetika i en hospitalssammenhæng begrænses af manglende evidens i forhold til sikkerhed og effektivitet, forsinkelsen og uforudsigeligheden i virkningsgraden samt bivirkninger. Disse forhold giver ringe muligheder for at imødekomme hurtigt skiftende behov hos indlagte patienter. De fleste GLP-1-receptoragonister har en virkningsvarighed på mere end en uge, hvorfor effekten af pauseringen heraf kan diskuteres ved korte indlæggelser. Stigende evidens tyder dog på, at DPP4-hæmmere og GLP-1-receptoragonister er sikre og effektive til behandling af mild til moderat hyperglykæmi hos medicinske og kirurgiske patienter med type 2-diabetes [3, 17, 21]. Diskussioner om brug af SGLT-2-hæmmerne på hospitalet eller ej er pågående, da et stigende antal patienter med diabetes og kardiovaskulær sygdom og/eller diabetisk nyresygdom behandles med SGLT-2-hæmmere. Der er for nylig publiceret et review om brug af noninsulinantidiabetika på hospitalet [3].

Generelle overvejelser

Insulindoser og glykæmiske mål skal tilpasses til den enkelte patient, særligt for at undgå hypoglykæmi [22]. Ældre patienter med diabetes har ofte mange risikofaktorer for at udvikle hypoglykæmi. Disse risikofaktorer er bl.a. nedsat nyre- og leverfunktion, nedsat kognitiv funktion, svækket hormonal modregulering, nedsat fødeindtag og polyfarmaci [23].

DIABETES OG HYPERGLYKÆMI I SÆRLIGE HOSPITALSSITUATIONER

Glukokortikoider

Glukokortikoider anvendes hyppigt på hospitaler [21]. En kendt bivirkning er glukokortikoidinduceret hyperglykæmi (GIH). GIH opstår ofte omkring frokost, når glukokortikoider indtages om morgenen peroralt, og hurtigere efter i.v. behandling [2]. GIH er ofte mindre udtalt om natten, pga. de fleste glukokortikoiders farmakokinetik. Den optimale behandling af GIH er underbelyst. Til patienter uden diabetes og med nærnormale fasteblodsukkerværdier og et postprandialt blodsukker < 25 mmol/l anbefales SSI-regimet. Til øvrige patienter anbefales enten isophaninsulin, insulin glargin eller mixinsulin [24]. Brugen af oralt givet antidiabetika er undersøgt i et nyligt publiceret review, som viser begrænset evidens på området [25].

Sondeernæring og parenteral ernæring

Hyperglykæmi er en hyppig bivirkning i forbindelse med sondeernæring og parenteral ernæring. Ved hyperglykæmi pga. sondeernæring vælges en sondeformulering med lavt glykæmisk indeks. For ikkekritisk syge patienter med type 2-diabetes opslæmmes vanlig diabetesmedicin i sonden, hvis medicinformuleringen tillader dette. For øvrige patienter med diabetes behandles hyperglykæmi ved bolussondeernæring og kontinuerlig sondeernæring med hhv. præprandial bolusinsulin eller hver fjerde time. For både bolus og kontinuerlig sondeernæring tillægges supplerende doser insulin iht. SSI-regimet og eventuel vanlig basalinsulin. Har patienten ikke tidligere fået basalinsulin, afventer man at give basalinsulin til efter de første døgn ved hyperglykæmi [26]. Ved kontinuerlig parenteral ernæring tilsættes hurtigvirkende insulin i ernæringsposen hos patienter, som har og ikke har diabetes og udvikler hyperglykæmi. Der er for nylig publiceret et review om sondeernæring og parenteral ernæring [27].

Fastende og perioperative patienter

Den perioperative håndtering af patienter med diabetes og/eller hyperglykæmi mangler evidens [11, 28]. Et velreguleret perioperativt blodsukkerniveau på 6,0–10,0 mmol/l er dog fundet at være forbundet med en bedre prognose end et dysreguleret blodsukker [4, 29]. Noninsulinantidiabetika pauseres på operationsdagen, mens vanlig langtidsvirkende insulin (eller basalrateinsulin på pumpe, hvis proceduren varer under fire timer) fortsættes med tillæg af SSI [29]. Alternativt opsættes der glukose-insulin-kalium-drop hos alle perioperative eller fastende patienter med diabetes uanset type. Kalium udelades, hvis p-kaliumniveauet er for højt, eller nyrefunktionen er for lav [29]. Der er for nylig udgivet en statusartikel herom [28].

Patienter med type 1-diabetes og insulinpumpe

En insulinpumpe bæres udenpå kroppen og indeholder kun hurtigvirkende insulin. Den hurtigvirkende insulin gives via et subkutant kateter som: 1) kontinuerlig basalrateinsulin, 2) bolusinsulin og 3) korrigerende insulin. Patienten kan ved indlæggelse fortsætte anvendelse af insulinpumpen, medmindre patienten er dysreguleret eller ikke selv kan håndtere pumpen; i så fald anbefales overgang til basal-bolus-regime [15].

OVERVEJELSER VED UDSKRIVELSE

Udskrivelsesplanen bør adressere eventuelle medicinændringer i den blodsukkersænkende behandling og tage hensyn til patientens ressourcer, kardio-renal sygdom, medicinrespons under indlæggelse og HbA_1c. Et præhospitalt HbA_1c-niveau på < 53 mmol/mol har været anset som mål for, at den vanlige diabetesbehandling er tilstrækkelig. Ved et HbA_1c-niveau på 53–75 mmol/l kan den faste behandler overveje at øge dosis af vanlig behandling eller tillægge basalinsulin [30].

KONLUSION

Diabetes og hyperglykæmi er hyppige diagnoser på hospitalet. Et dysreguleret blodsukker er forbundet med en dårlig prognose. Insulin er det foretrukne præparat til behandling af hyperglykæmi på hospitalet, uanset årsagen til hyperglykæmien. Historisk set har SSI-regimet, baseret på korttidsvirkende insulin, været udbredt i Danmark. Med de nye nationale behandlingsvejledninger fra 2022 vil langtidsvirkende insulin kunne tillægges SSI-regimet efter 1-2 dage med hyperglykæmi. Der bør gennemføres RCT vedrørende optimale glukosemål på ikkeintensivafdelinger, CGM eller POC til glukosemonitorering samt om noninsulinantidiabetika skal fortsættes eller pauseres under indlæggelse.

Korrespondance Mikkel Thor Olsen. E-mail: mikkel.thor.schuster.olsen.01@regionh.dk

Antaget 21. december 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 6. februar 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220699