Håndtering af indlagte ældre patienter i akutmodtagelsen

Det danske sundhedsvæsen udvikles mod øget specialisering og centralisering, mens den demografiske udvikling medfører en stigende andel af ældre, hvoraf flere har mange samtidige sygdomme [1]. På landets akutmodtagelser falder andelen af yngre patienter, mens andelen af multisyge ældre stiger [2-4], og derfor er ekspertise og kompetenceudvikling i modtagelse og håndtering af ældre multisyge patienter vigtigere end nogensinde før.

Akut indlagte ældre er en heterogen gruppe, hvor en del vil være særligt udsatte for komplikationer, uhensigtsmæssige forløb, suboptimale tværsektorielle overgange samt øget morbiditet og mortalitet [5, 6]. Denne gruppe er typisk karakteriseret ved kompleks akut sygdom, høj kronisk sygdomsbryde, nedsatte fysiske reserver, svækkede sanser, afhængighed af andre og polyfarmaci [7]. Disse ældre skal identificeres allerede ved ankomsten til akutmodtagelserne, og derfor er geriatrien rykket ind i akutmodtagelserne, så den tværfaglige geriatriske helhedsindsats og intervention kan påbegyndes hurtigst muligt, dette kaldes samlet akut geriatri. Grundprincippet er, at man skal tage sig af helheden i forbindelse med akut sygdom, herunder håndtere andre samtidige sygdomme, funktionstab, medicinjusteringer og sociale problemstillinger.

Af Sundhedsstyrelsens nye tiårsplan for organisering af den akutte sundhedsindsats [1] fremgår det, at alle akutsygehuse skal kunne tilbyde særlig pleje og behandling til ældre. Der anbefales optimale og rolige fysiske omgivelser samt kendskab til de særlige karakteristika, der gør sig gældende for akut indlagte ældre. Man skriver ligeledes, at alle akutsygehuse bør have adgang til tværfaglig geriatrisk assistance i dagtid alle ugens dage [1].

Alle læger med funktion i akutmodtagelsen bør have et basalt kendskab til identifikation, vurdering og behandling af denne særlige patientkategori, ligesom lægerne skal vide, hvornår der skal søges assistance fra det akutte geriatriske team eller henvises til en geriatrisk funktion.

I det følgende gennemgår vi de karakteristika og forhold, man som læge skal være opmærksom på, når man håndterer akut indlagte, ældre, skrøbelige patienter.

FORHOLD OG TILSTANDE HOS ÆLDRE MAN BØR VÆRE SÆRLIG OPMÆRKSOM PÅ

Mange akut indlagte ældre er skrøbelige pga. den samlede alders- og sygdomsbetingede svækkelse i organsystemerne, hvilket medfører nedsat reservekapacitet og nedsat mulighed for at kompensere ved akut sygdom [8]. Skrøbelige ældre klarer sig lige akkurat i det daglige. Akut sygdom kan resultere i systemisk dekompensering, der igen fører til funktionstab og nedsat føde-/væskeindtag. Samlet manifesterer dette sig i en uspecifik tilstand, som er præget af forvirring, svaghed, træthed eller utilpashed [8]. Hyppige årsager til uspecifikke klager er infektioner, dehydrering, elektrolytforstyrrelser, hjertesvigt, udiagnosticerede kognitive deficit og uhensigtsmæssig medicinering [6, 9]. Ofte vil det svageste organsystem give symptomer før det syge, hvilket giver en atypisk præsentation. Uspecifikke klager og atypiske præsentationer fører ofte til fejlagtig triagering og fejlvisitering, alt sammen faktorer, der er associeret med forsinket diagnostik og insufficient behandling med øget risiko for komplikationer og død inden for kort tid [10-12].

Afhængighed af andre i daglige aktiviteter er stærkt prognostisk for død [13], specielt hvis der er tale om et nyopstået fysisk eller kognitivt funktionstab med væsentlig øget behov for hjælp [5, 14]. Fysisk funktion ved indlæggelse hos ældre, vurderet ved f.eks. rejse-sætte-sig-test, håndgrebsstyrke, eller hvorvidt man er i stand til at forflytte sig selv, er også associeret til død [15].

Ved akut indlæggelse ses der ofte påvirket kognitiv funktion. Her er det vigtigt at afdække, om påvirkningen er nytilkommet eller kendt fra tidligere. Når kognitionen vurderes, skal der rettes opmærksomhed på svækkede sanser og f.eks. manglende briller eller høreapparat.

Under- og fejlernæring spiller en stor rolle hos ældre, omkring 70% af de akut indlagte er i risiko for fejlernæring eller er fejlernærede [16]. Et utilsigtet vægttab på 4% over et år er en vigtig prædiktor for død [17]. Utilsigtet vægttab skal derfor udløse bekymring og udredning og kan skyldes sygdom, medicin eller sociale forhold.

Polyfarmaci er hyppigt forekommende hos ældre og øger risikoen for fald, nedsat komplians og død. Desuden er bivirkninger ved medicin eller uhensigtsmæssig medicinering hovedårsag til 10% af indlæggelserne af ældre [18-20].

Særlige tilstande, der skal identificeres hos ældre

Delirium forekommer hos 15-50% af de ældre indlagte patienter [21, 22] og udløses oftest af akut sygdom, lægemidler eller kirurgi og er underdiagnosticeret [22]. Delirium er et symptom på en underliggende tilstand, som afhjælpes ved at identificere, fjerne eller behandle den udløsende årsag. Uerkendt eller protraheret delirium er forbundet med risiko for øget plejebyrde, komplikationer og død [22]. Derfor anbefaler den nationale behandlingsvejledning systematisk screening [23].

Faldtendens er hyppig hos ældre, og mange vil være faldet for nylig. Et fald skyldes i nogle tilfælde et uheld, men oftest ligger der en behandlingskrævende tilstand bag, som skal afdækkes. Fald blandt ældre er associeret med frakturer, funktionstab, øget brug af sundhedsvæsenet og død. Faldudredning, tværfaglig intervention og træning har dokumenteret effekt på antallet af fald [24].

Praktisk tilgang til risikovurdering og håndtering af ældre

Formålet med akut geriatri er at genoprette de centrale funktioner. Dette sikres ved relevant ernæring og mobilisering hurtigst muligt samtidig med tidlig diagnostik og behandling af akut sygdom, optimering af kroniske sygdomme samt begrænsning af funktionstab. Indlæggelsesforløbet skal koordineres med færrest mulige overgange.

Ved indlæggelse af ældre foretages der triage, måling af vitale værdier og initial ABCDE-stabilisering. Det er vigtigt at huske, at henvisningsdiagnosen ofte er uspecifik og sygdomspræsentationen atypisk [25]. Patienten triageres derfor ofte lavere og kan være i større risiko, end triagefarven tyder på [10, 26]. Ældre har ikke altid feber ved infektion, en positiv urinstiks er ofte udtryk for ikkebehandlingskrævende asymptomatisk bakteriuri, og pulsstigning kan være maskeret af betablokkere.

Modtagelse af akut indlagte ældre stiller krav til den diagnostiske tankegang. Man skal tænke bredt, udvide sin diagnostik tidligt og ikke stille sig tilfreds med det første positive fund. Oftest skal anamnesen suppleres ved kontakt til pårørende eller hjemmepleje. Faktorer, der bør have særlig opmærksomhed, er samlet i Tabel 1. Typiske komplikationer og deres håndtering er samlet i Figur 1.

Fysisk funktion

Vurdering af den fysiske funktion, og særligt graden af forværring i forbindelse med den aktuelle indlæggelse, bør indgå i den initiale lægefaglige risikovurdering. Som minimum skal man have patienten på benene og afdække det vanlige funktionsniveau. Der kan suppleres med vurdering ved en fysioterapeut, der kan objektivisere den fysiske funktion med håndgrebsstyrke eller rejse-sætte-sig-test. Fysisk funktionstab udløst af sygdom er allerede i gang, når patienterne ankommer til akutmodtagelsen, hvorfor det er vigtigt hurtigt at iværksætte fysioterapeutisk intervention. Således forebygges yderligere funktionstab, og afhængigheden ved udskrivelsen mindskes [27]. Som objektivt mål for funktionsniveau og skrøbelighed er Clinical Frailty Scale et oplagt og nemt redskab at anvende (Figur 2) [28].

Hos ældre skal eventuelle nylige fald afdækkes, og anamnesen skal suppleres med de fire spørgsmål fra Sundhedsstyrelsen (Tabel 2). Man kan afhængigt af årsagen til faldet udrede patienten under den aktuelle kontakt, hos egen læge eller i en geriatrisk faldklinik.

Patienternes ernæringstilstand skal vurderes, og ernæringsterapi skal overvejes umiddelbart efter ankomst. Som minimum skal patienterne tilbydes væske og føde, ligesom der bør screenes for mangeltilstande, og patienterne skal vejes. Der skal være opmærksomhed på eventuel dysfagi, overvejelser om ergoterapeutisk vurdering af synkefunktionen og en plan for opfølgning. Tidligt i forløbet af akut sygdom skal lægen overveje, om der skal anlægges en sonde, eller der skal opstartes parenteral ernæring. Endvidere skal man være opmærksom på risikoen for refeeding og patientens egne ønsker.

Kognitiv funktion

Til hurtig screening for kognitiv dysfunktion kan man bede patienterne benævne årets måneder baglæns. Ved mistanke om kognitiv dysfunktion anbefales det, at patienterne screenes for delirium f.eks. med testene: confusion assessment method eller ”the 4 A’s test” (4AT) (Tabel 2) [29, 30]. Erkendelse af delirium er en vigtig tværfaglig opgave. Det er afgørende for korrekt håndtering, at delirium identificeres, og de udløsende årsager behandles. Delirium er ikke medicinmangel, og håndteringen er primært nonfarmakologisk og multikomponent: ingen uro eller forstyrrende stimuli, sikring af udskillelse af afføring og urin, forebyggelse af smerter, briller og høreapparat på plads, optimal ernæring, lejring og mobilisering samt sikring af normal døgnrytme og søvn.Den primære lægelige opgave er at erkende delirium, behandle de udløsende årsager og pausere ikkelivsnødvendig medicin. Delirium er ikke demens, men forudgående hukommelsesproblemer bør føre til overvejelser om henvisning til demensudredning i rolig fase.

Medicingennemgang

Ældres lægemiddelbehandling kan ofte optimeres. Ved akut indlæggelse er det ønskværdigt med en fuld medicingennemgang, hvor man tager højde for indikation, kontraindikation, interaktion, dosis og administrationsvej, men da dette er omfattende og kræver tid, er det ikke altid muligt i akutmodtagelsen. Nogle hospitaler har farmaceuter, som kan assistere. Som minimum skal lægen danne sig overblik over, hvilken medicin der tages til daglig. Hos den akut indlagte ældre patient er det særligt nyrefunktion, bevidsthedsniveau, blodtryk, brug af blodfortyndende medicin og psykofarmaka, der skal føre til medicinændringer eller pauseringer. Det er vigtigt at være opmærksom på betydende interaktioner/kontraindikationer i forhold til ny ordineret medicin ved indlæggelsen (Tabel 2).

Fysiske rammer

Akutmodtagelserne er et uhensigtsmæssigt miljø for skrøbelige ældre. Der skal være mulighed for at skærme ældre, som er i risiko for at få delirium, ældre skal kunne tilbydes mad og drikke hele døgnet, og man skal undgå unødige flytninger. Optimalt bør der oprettes specifikke, separate områder for ældre med rolig atmosfære, tydelige skilte og ure, så få afbrydelser som muligt og belysning, der følger døgnet.

Endelig bør der tages stilling til intensiv behandling og genoplivning med udgangspunkt i patientens ønsker. Graden af skrøbelighed, aktive sygdomme og det habituelle funktionsniveau er vigtige prædiktorer for restlevetiden, og Clinical frailty scale (Figur 2) kan bruges som støtte.

HENVISNING TIL GERIATRISK TEAM, INDLÆGGELSE PÅ GERIATRISK SENGEAFSNIT, UDSKRIVELSE OG OPFØLGNING

Udredning og behandling af akut indlagte, skrøbelige ældre skal håndteres helhedsorienteret og tværfagligt. Det geriatriske team skal tilse skrøbelige ældre patienter med multimorbiditet, fysisk eller kognitivt funktionstab og polyfarmaci samt ældre patienter i delirium, med fald og svimmelhed, uafklaret svækkelse, funktionstab og/eller vægttab. Udvalgte patienter kan i stedet for geriatrisk akut tilsyn henvises til ambulant opfølgning i geriatrisk regi, hjemmebesøg ved et geriatrisk team eller til en ringe hjem- eller følge hjem-funktion ved udskrivelse.

Det er essentielt, at man tidligt planlægger udskrivelse og opfølgning, tænker den tværsektorielle overgang ind, og sikrer at nye tiltag eller vigtige oplysninger videregives til patienter, pårørende, hjemmepleje og egen læge.

KONKLUSION

Ældre patienter er en heterogen gruppe, og henvendelsesårsagerne er mange, forskellige og uspecifikke. En stor andel af de ældre patienter er særligt skrøbelige og i stor risiko for at få komplikationer under indlæggelse, såsom immobilisering, funktionstab, delirium, fald, medicinbivirkninger, infektioner og død. Alle læger skal kunne identificere de skrøbelige ældre patienter, da det er nødvendigt med en hurtig helhedsorienteret, tværfaglig og individuel indsats, der ud over akut sygdom inkluderer vurdering af fysisk og kognitiv funktion, kroniske sygdomme, medicinering og sociale forhold.

KorrespondanceMartin Schultz. E-mail: martin.schultz@regionh.dk
Antaget 12. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 28. juni 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V02210114