Håndtering af kirurgiske komplikationer efter gastrisk bypassoperation for fedme

Forekomsten af svær fedme breder sig som en epidemi i hovedparten af den industrialiserede verden, og antallet af fedmekirurgiske indgreb i Danmark var stærkt stigende fra 2006 til 2010, men siden er der sket et fald. I 2012 blev der foretaget ca. 1.200 operationer. Laparoskopisk Roux-en-Y-gastrisk bypass (RYGB) er den altovervejende operationstype og er benyttet ved 97,5% af fedmeoperationerne i 2011 [1]. Operationen består af tildannelsen af en lille mavesæk (pouch), hvorfra føden ledes via en tyndtarmsslynge (Rouxslynge) og samles ca. 120 cm analt med galde- og pancreasbenet i et fællesben (Figur 1).

En opgørelse fra 2012 viser, at komplikationsraten efter fedmekirurgi i Danmark var lav – også i international sammenhæng [2]. Femårsmortaliteten ved fedmekirurgi generelt var 0,51%, og 30-dagesmortaliteten ved RYGB var 0,05%, hvilket er identisk med resultaterne fra svenske opgørelser [3]. Det er resultater, der må betragtes som acceptable hos en patientgruppe med betydelig fedmerelateret komorbiditet, herunder hjerte-kar-lidelser (28%), diabetes (19%) og søvnapnø (8%) [1].

Vi gennemgår i det følgende de hyppigste og alvorligste kirurgisk behandlingskrævende komplikationer i forbindelse med RYGB, og vi ønsker med denne statusartikel at understrege betydningen af hurtig diagnostik og korrekt håndtering af denne patientgruppe.

LÆKAGE

Lækage af mave- eller tarmsekret er blandt de alvorligste komplikationer efter RYGB. I international litteratur er lækager opgjort til at forekomme i ca. 2% af tilfældene. I Danmark, hvor 30-dagesreoperationsraten (herunder pga. både lækage og blødning) er på 1,9% [2], er dette tal muligvis endnu lavere. Udfordringen ved lækager efter RYGB ligger imidlertid i at stille diagnosen og behandle lækagen, inden en begrænset intraperitoneal forurening udvikler sig til abdominal sepsis. En tilstand, der hos en svært adipøs patient med kompromitteret lungefunktion og kredsløb er behæftet med betydelig morbiditet og mortalitet. Ud over rettidig behandling afhænger prognosen af, hvor og hvornår lækagen sker. Lækage ved en jejuno-jejuno (JJ)-stomi er således oftere associeret med et fatalt forløb end lækage omkring pouch’en [4], formentlig fordi JJ-stomien modsat gastro-jejuno (GJ)-stomien tilføres galde- og pancreassekret. Tilsvarende er de tidlige lækager, hvor der hyppigt ses diffus peritonitis, forbundet med større risiko end de meget sene lækager (> 10 dage postoperativt), som i mange tilfælde konstateres som lokaliserede ansamlinger [5].

Diagnosen af lækage kræver en høj grad af årvågenhed, og hos patienter i særlig risiko, herunder patienter, der undergår revisionskirurgi og åben kirurgi, lider af ekstrem fedme (body mass index > 50 kg/m2), har høj alder, mandligt køn, hjertesvigt, nyresvigt
eller kronisk lungelidelse, skal man udvise skærpet
opmærksomhed [6-8]. Lækager hos den RYGB-opererede viser sig ofte ved et eller flere relativt
diskrete symptomer som moderate mavesmerter, let feber, takypnø eller takykardi [9]. Paraklinik er sjældent bevendt for operationsindikation [10], og billeddiagnostiske undersøgelser (computertomografi (CT) og kontrastundersøgelse af ventriklen) er ofte behæftet med en andel af falsk negative såvel som falsk positive undersøgelser [11, 12]. Af nævnte grunde skal tærsklen for laparoskopisk reoperation på klinisk mistanke være lav.

Lækagen lokaliseres ved en systematisk gennemgang af abdomen. Ved GJ-stomien er vævet omkring lækagen ofte så inflammeret, at oversyning umuliggøres, i så fald anlægges sufficient drænage omkring perforationen og subfrenisk. JJ-lækager vil som regel kunne oversys. Aflastende gastrostomisonde anbefales ved komplicerede forløb eller massiv forurening, dels forebyggende blow-out ved sekundær ileus,
dels til tidlig ernæring i de tilfælde, hvor lækagen forekommer omkring GJ-stomien. Postoperativt fortsættes med antibiotikabehandling, og patienten tørlægges med parenteral ernæring. Tørlægningen opretholdes, til lækagen ved en undersøgelse med kontrastvæske konstateres at være tæt. Dræn bibeholdes, indtil enteral ernæring er genoptaget, og drænproduktionen er negligeabel. Ved mistanke om sene lækager (> 10 dage) og diskrete kliniske symptomer er der indikation for akut CT med peroral og intravenøs indgivet kontrastvæske. En øvre lækage ved GJ-stomien med en lokaliseret ansamling vil ofte kunne behandles med ultralydvejledt drænage eventuelt suppleret med anlæggelse af en coated stent [13]. Ved optimal håndtering er den samlede lækagerelaterede mortalitet lav. I et svensk studie blev den opgjort til at være 1,8% [3], hvilket formentligt svarer til, hvad man ville finde i en dansk opgørelse.

Flere metoder er afprøvet med henblik på at begrænse antallet af lækager, herunder forskellige stapler-typer [14], forstærkning af stapler-rækker med vævsklæber [15] og oment [16] eller robotassisteret kirurgi [17], men uden nogen overbevisende gevinst. Lækagerisikoen er derimod afhængig af både operatør- og hospitalsvolumen [18], og vigtigst for at opretholde de nuværende resultater er formentlig at stille krav til volumen på de enkelte centre og fastholde den aggressive tilgang til reoperation på klinisk mistanke.

BLØDNING

Postoperativ blødning efter RYBG er rapporteret
hos 1-2% [19]. Blødningen er enten intraperitoneal, intraluminal eller lokaliseret til bugvæggen. I de
fleste tilfælde vil blødningen være selvlimiterende,
og der er intet behov for kirurgisk eller endoskopisk intervention [20]. Blødningskilderne kan være dissektionsplaner og porthuller, sjældnere milt, lever
eller arterielle karlæsioner, men ofte stammer blødningen fra staplerlinjerne, hvor et kar ikke er tilstrækkeligt komprimeret. Ved intraluminal blødning bliver patienten typisk takykard, forkvalmet med viscerale mavesmerter, får hæmatemese og/eller melæna.
Vi har set tilfælde med ventrikelruptur. Ved intraperitoneal blødning er der typisk mere lokaliserede smerter.

Initialt forsøges konservativ behandling med væske og blodtransfusion samt ophør af behandling med antikoagulantia. Hvis konservativ behandling slår fejl, vil man hyppigst foretage diagnostisk laparoskopi med henblik på at lokalisere blødningskilden og foretage hæmostase. Hvis der er mistanke om intraluminal blødning fra pouch’en, kan man foretage endoskopi. Proceduren skal foretages i fuld anæstesi og med endotrakeal intubation dels for at nedsætte risikoen for aspiration, dels for at kunne konvertere til laparoskopisk kirurgi. Åben kirurgi er hos denne
patientgruppe associeret til en betydelig højere morbiditet, end laparoskopisk kirurgi er [21]. Interventionsradiologi kan være en værdifuld modalitet hos udvalgte patienter.

INTERN HERNIERING

Ved antekolisk RYGB skabes en krøsslids mellem Rouxslyngen og mesocolon transversum (Petersens space) og en tilsvarende slids mellem det bileoenteriske ben og fællesbenet bagved JJ-stomien. Hvis Rouxslyngen føres retrokolisk op til pouch’en, er der også en åbning i mesocolon transversum, hvorigennem der kan ske en herniering [22]. Ved laparoskopiske operationer dannes der ingen eller meget få adhærencer. Ved tarmens peristaltik kan tyndtarmen efterhånden displaceres mere og mere gennem en eller flere af disse slidser. Og efterhånden som patienterne taber i vægt, øges hyppigheden af intern herniering. Symptomgivende intern herniering forekommer hos 5-6% inden for tre år efter RYGB. Herefter aftager hyppigheden betragteligt [23]. At en tarmslynge passerer ind og ud gennem en krøsslids, skaber ikke i sig selv nogen særlige problemer i form af afklemning, som det ses ved traditionelle hernier. Derimod kan der udvikles en torsion af den hernierede tarm, specielt efter måltiderne. Der vil i typiske tilfælde udvikles postprandiale kraftige smerter 10-15 minutter efter måltiderne. Smerterne går over, når føden har passeret gennem det hernierede tarmsegment. Hvis smerterne persisterer ud over 5-6 timer, kan det være udtryk for en 360-graders torsion af tarmkrøset, og der vil være overhængende risiko for iskæmi og nekrose af den hernierede tarm. Hvis JJ-stomien er medinddraget i hernieringen, blokeres afløbet fra den blindlukkede ventrikel, og der kan over kort tid udvikles overtryk og risiko for sepsis og gastrisk blow-out [24].

Ved intermitterende smerter kan patienterne henvises til en bariatrisk afdeling og opereres elektivt. Ved akutte kraftige abdominalsmerter, som ikke svinder spontant i løbet af 4-5 timer, skal patienterne indlægges akut og udredes med CT med intravenøs og peroral indgift af kontrastvæske. CT’en vil afsløre intern herniering, hvis der er synlig torsion af tarmkrøset, og man kan påvise eventuelt dilateret ventrikel med truende gastrisk blow-out. Ved CT overses intern herniering i mange tilfælde [25]. Hvis CT’en viser normale forhold, kan den derfor kun vejlede i valget mellem akut eller udskudt operation. De fleste patienter vil kunne transporteres og kan modtages på de bariatriske afdelinger til operation, men enkelte vil være akut operationskrævende på lokalt sygehus i tilfælde af truende eller manifest blow-out og i tilfælde af iskæmisk tarm. Gravide patienter udgør en særlig gruppe, som bør henvises til steder, hvor der både er bariatrisk og obstetrisk ekspertise til stede i døgndækning.

Man skal bemærke, at der kan være en diskrepans mellem patientens kraftige smerter og et abdomen uden peritoneal reaktion, hvilket er kendetegnende for de iskæmiske smerter.

Den operative behandling består i laparoskopisk eller åben reponering af den hernierede tarm. Man reponerer ved at gennemgå tarmen fra terminale ileum og følge den op til JJ-stomien. Rouxslyngen følges op til pouch’en, og galdebenet følges op til Treitz’ ligament. Man sikrer sig, at tarmen er vital, og krøsslidserne sutureres med en ikkeresorberbar sutur eller lukkes med klips. Er der blow-out, eller har ventriklen været faretruende dilateret, skal der også anlægges en gastrostomisonde. I øjeblikket pågår der undersøgelser om, hvorvidt lukning af hernieslidser med fordel kan ske allerede ved den primære operation. Lukning af hernieslidser kan per se udgøre en risiko for kinking eller snoning af tarmen eller ligefrem forsnævring. Der er også risiko for blødning i krøset, hvorfor der kræves stor omhu ved lukningen. De fleste operationer foregår laparoskopisk, men i nogle tilfælde er åben operation påkrævet, især ved truende gangræn og fastsiddende tarm.

STENOSE

Stenose efter RYGB forekommer hos få procent af de opererede og er enten relateret til GJ-stomien eller til JJ-stomien. Tidlige stenoser skyldes især operationstekniske forhold. Ofte vil problemet aftage spontant. Ved persisterende stenose i GJ-stomien kan man behandle med endoskopisk ballondilatation [26]. Sene stenoser ses efter opheling af anastomoseulcus. Ved stenose i JJ-stomien er fornyet operation påkrævet, da der er smerter og risiko for gastrisk blow-out [24]. Ved en for bred JJ-stomi er der risiko for intussusception [25]. Behandlingen er operativ med anlæggelse af en ny anastomose.

GALDESTENSSYGDOM EFTER GASTRISK BYPASS

Der er øget forekomst af galdestenssygdom efter RYGB, og ca. 10% af patienterne vil sidenhen få foretaget kolecystektomi [27]. Der er ikke belæg for at foretage profylaktisk kolecystektomi i forbindelse med RYGB [28]. Laparoskopisk kolecystektomi hos en patient, der har fået foretaget RYGB, adskiller sig ikke fra operationen hos andre patienter, og indgrebet kan foretages på alle kirurgiske afdelinger uden bariatrisk ekspertise.

Imidlertid vil der hos 1-2% af de patienter, der har fået foretaget RYGB, udvikles sten i de dybe galdeveje [29]. Her betinger den ændrede anatomi, at patienterne visiteres til bariatriske centre, som kan opbygge særlig ekspertise i behandling af denne patientkategori. Den hyppigste metode er transgastrisk laparoskopisk assisteret endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) [30], da konventionel ERCP og ERCP med ballonskop er meget udfordrende og har en mindre succesrate end den laparoskopisk assisterede adgang. En lovende behandling er ultralydvejledt transhepatisk adgang til de dybe galdeveje [31]. Endelig er åben eller laparoskopisk eksploration af de dybe galdeveje stadig en acceptabel mulighed.

KONKLUSION

Kvaliteten af fedmekirurgi i Danmark er på internationalt niveau. Ikke desto mindre forekommer der efter fedmekirurgi et bredt spektrum af kirurgisk behandlingskrævende komplikationer. Optimal håndtering af komplikationer efter RYGB kræver ofte henvisning til et bariatrisk center, men ustabile patienter med lækage, truende blow-out eller symptomer på iskæmisk tarm skal opereres lokalt.

KORRESPONDANCE: Nis Hallundbæk Schlesinger, Kirurgisk Afdeling, Slagelse Sygehus, Fælledvej 1, 4200 Slagelse. E-mail: schlesinger@dadlnet.dk

ANTAGET: 5. januar 2013

FØRST PÅ NETTET: 13. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: