Har den daglige vitaminpille betydning for den raske befolknings sundhed?

Omkring halvdelen af den danske befolkning indtager hver dag en multivitaminmineralpille (MVM), til trods for at indtaget af vitaminer og mineraler gennem kosten er tilstrækkeligt for stort set alle raske personer. I denne systematiske gennemgang, der omfatter prospektive undersøgelser af betydningen af MVM på sygdomsrisiko eller på andre somatiske eller mentale funktioner er der ikke fundet evidens for, at tilskud af vitaminer og mineraler har sundhedsmæssige gavnlige effekter hos den raske danske befolkning.

Den kombinerede multivitaminmineralpille (MVM) er meget populær blandt danskere. I undersøgelsen Danskernes kostvaner 2000-2002 fandt man således, at 44% af voksne og 64% af børn indtog MVM (Danmarks Fødevareforskning, upublicerede resultater). I den danske jod- og stofskifteundersøgelse (DanThyr) fra 1997 blev der fundet en tilsvarende andel af voksne MVM-brugere [1]. Der findes ingen data for indtaget af MVM blandt danske gravide. Der findes ingen opgørelser over, hvor mange penge danskere i gennemsnit bruger på MVM, men en (lavt sat) skønnet udgift på 0,2 kr. pr. »behandlingsdag« for halvdelen af befolkningen svarer til en samlet årlig udgift på godt 200 mio. kr. I andre undersøgelser har man fundet, at en typisk dansk familie i 2000 brugte 50-100 kr. om måneden på kosttilskud og naturlægemidler (upublicerede data fra Helsebranchens Leverandørforening).

Fødevarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen anbefaler MVM til småtspisende personer, f.eks. efter sygdom, til personer, der spiser ensidigt, f.eks. pga. udtalt kræsenhed, og til personer, som spiser specielle diæter, f.eks. personer på afmagringsdiæt eller vegetarer, samt til kvinder under graviditet og amning. Der er ingen officielle anbefalinger om MVM-tilskud til andre befolkningsgrupper, herunder børn og ældre.

Det vides ikke, hvorfor så mange danskere bruger MVM, men studier fra andre industrialiserede lande tyder på, at indtaget først og fremmest begrundes i ønsket om at kompensere for et utilstrækkeligt indtag gennem kosten, dette til trods for at kostundersøgelser viser, at indtaget af langt de fleste vitaminer og mineraler er tilstrækkeligt til at dække behovet hos næsten alle raske danskere. Andre grunde til at indtage MVM er ønsket om at forbedre sin generelle sundhed og sit generelle velvære og/eller at nedsætte risikoen for sygdom.

Med udgangspunkt i prospektive studier undersøges det i denne artikel, om indtag af MVM kan forventes at have gavnlige virkninger hos personer, som ikke lider af kroniske eller akutte sygdomme eller er på specielle diæter.

Metode

Nærværende gennemgang er begrænset til prospektive undersøgelser (kohorteundersøgelser og klinisk kontrollerede undersøgelser), hvor dagsdosis af indeholdte vitaminer og mineraler er mindre end fem gange (oftest en gang) de anbefalede tilførsler. Det skal dog bemærkes, at der i de fleste kohorteundersøgelser ikke oplyses om næringsstofindhold og -sammensætning i de undersøgte MVM-præparater. Gennemgangen omfatter endvidere kun studier, hvor sammenhængen mellem indtag og effekt er undersøgt hos den raske befolkning, som spiser en gennemsnitskost (gennemsnitskosten er her defineret som den kost, der spises ifølge nationale kostundersøgelser), og eksempelvis ikke hos raske populationer, som spiser specielle diæter, eller syge med nedsat fødeindtag eller specifikke mangeltilstande.

PubMed er anvendt som søgedatabase. Søgeordene var: prospective, multivitamins, vitamins, minerals og supplements. Databasesøgningen blev komplementeret med søgning i Cochrane-databasen og med mulige relevante studier fra referencelisten i de refererede artikler og i oversigtsartikler. Denne proces er fortsat indtil ingen nye referencer dukkede op. Litteratursøgningen er afsluttet med udgangen af 2004.

Børn og unge

Hos børn og unge har den videnskabelige interesse især været fokuseret på betydningen af et dagligt tilskud af MVM for at styrke de intellektuelle funktioner. Det er velkendt, at mangel på flere mikronæringsstoffer, f.eks. B-vitaminer, jern, jod og zink, er ledsaget af nedsat kognitiv udvikling hos børn, men i Danmark er så svær mangel meget sjælden.

Publicerede prospektive undersøgelser er opført i Tabel 1 . I en kontrolleret undersøgelse fra 1988 kunne man påvise højere nonverbal intelligensscore (IQ) hos britiske skolebørn i alderen 12-13 år efter otte måneders tilskud af MVM (som også indeholdt flavonoider, kolin, inositol og paraaminobenzosyre) end hos en gruppe, der fik placebo, og en gruppe, der hverken fik MVM eller placebo, mens der ikke fandtes nogen effekt på den verbale intelligens [2]. Undersøgelsen blev kritiseret, bl.a. fordi der kun var benyttet en enkelt test til vurdering af intelligens (Calverts IQ-test), randomiseringen var mangelfuld (sikrede ikke samme gennemsnitlige IQ i de tre grupper ved indgangen i studiet), metoden til vurdering af indtag var utilstrækkelig, kosttilskuddets sammensætning dækkede ikke børnenes behov for vigtige essentielle næringsstoffer, bl.a. jern og jod, og endelig fordi blindingens effektivitet ikke var undersøgt. I et efterfølgende studie, hvor man tog højde for flere af disse kritikpunkter, og som omfattede en tilsvarende alderspopulation (børn i alderen 11-13 år fra Skotland) kunne der ikke påvises signifikante forskelle i IQ [3].

Siden er der publiceret yderligere syv placebokontrollerede studier. Disse studier har varieret med hensyn til varighed af interventionen, de anvendte IQ-test og de indeholdte vitaminer og mineraler i de brugte tilskud. I to af studierne var der ingen effekt på nonverbal IQ [5, 9], mens der i de øvrige fem (gennemført af to forskningsgrupper) blev fundet signifikant højere nonverbal IQ efter tilskud [4, 6-8, 10]. Kvaliteten af studierne er ofte mangelfuld, bl.a. er ernæringsstatus og blindingens effektivitet sjældent vurderet. Der er ikke i nogen undersøgelser fundet effekt på verbal IQ.

I en amerikansk undersøgelse fandt man, at MVM (svarende til halvdelen af anbefalet indtag) i fire måneder til skoleelever i 6-12-års-alderen medførte en halvering af disciplinære irettesættelser sammenlignet med irettesættelser af børn i kontrolgruppen.

Gravide

Betydningen af tilskud af MVM for graviditetsforløb er kun undersøgt i relativt få prospektive studier.

Betydn ingen af MVM taget perikonceptionelt for risikoen for neuralrørsdefekt hos fosteret er undersøgt i en kohorteundersøgelse og tre kontrollerede undersøgelser. Undersøgelserne har været genstand for en Cochrane-gennemgang, hvori man ikke fandt evidens for, at MVM nedsætter risikoen for neuralrørsdefekt, eller at MVM i forbindelse med (højdosis) folsyretilskud er mere effektiv end folsyre alene [11]. Gennemgangen gav heller ikke sikre videnskabelige holdepunkter for, at tilskud af MVM (eller folsyre) havde betydning for risikoen for andre medfødte misdannelser.

Man har i en kontrolleret undersøgelse og to kohorteundersøgelser studeret sammenhængen mellem MVM-tilskud før og under graviditeten og risikoen for præmatur fødsel. Mens man i den kontrollerede undersøgelse [12] og den ene kohorteundersøgelse [13] ikke fandt signifikante risikoforskelle, fandt man i den anden kohorteundersøgelse en halvering af risikoen hos socialt og økonomisk dårligt stillede kvinder, som indtog MVM, sammenlignet med risikoen hos kvinder, som ikke indtog tilskud [14].

I to mindre prospektive undersøgelser er der fundet signifikant lavere hyppigheder af kvalme og opkastninger hos gravide, der indtog MVM.

Det er usikkert, om MVM (med eller uden folsyre) kan øge forekomsten af flerfoldsgraviditeter. I et stort ungarsk studie kunne der påvises en signifikant højere forekomst af tvillingegraviditeter i gruppen, der fik MVM, end i gruppen, der fik placebo (3,97% vs. 2,94%) [15]. I denne undersøgelse blev der også fundet en let øget forekomst af føtal død i gruppen, der fik MVM, hvilket blev forklaret ved den øgede forekomst af tvillingegraviditeter og en øget fertilitet i interventionsgruppen. Resultaterne fra større populationsstudier er delte, idet man i en kohorteundersøgelse [16 ] og en case-kontrol-undersøgelse [17] ikke har fundet øget forekomst af tvillingegraviditet, mens der i en anden case-kontrol-undersøgelse kunne påvises en højere forekomst af tvillingegraviditet blandt kvinder, der havde brugt MVM (og folsyre) perikonceptionelt [18].

Andre befolkningsgrupper
Senilt katarakt

Øjets linse udsættes hele livet for fotooxidative skader, som menes at resultere i udfældning af linsens proteiner og uklarhed af linsen. Det er derfor især indholdet af antioxidative mikronæringsstoffer i MVM, der har været tillagt en eventuel beskyttende virkning over for senilt katarakt.

Publicerede prospektive studier er beskrevet i Tabel 2 . Kataraktverificering er enten baseret på standardiserede klassificeringskriterier [20, 22, 23] eller på kirurgisk ekstraktion [19, 21]. I den bedst gennemførte og største kohorteundersøgelse [21] fandt man ingen sammenhæng, mens man i de tre øvrige undersøgelser [19, 20, 22] fandt en mindre risiko for kataraktudvikling hos gruppen, der brugte MVM. I en kontrolleret kinesisk undersøgelse havde MVM alene effekt på forekomsten af kernekatarakt i en ældre aldersgruppe [23], men resultaterne kan næppe overføres til danske forhold, da næsten alle i populationen havde mangel på de fleste mikronæringsstoffer.

Kardiovaskulær sygdom

I forebyggelse af kardiovaskulær sygdom har man især lagt vægt på MVM's indhold af antioxidanter (først og fremmest vitamin E og vitamin C), som menes at kunne forhindre dannelsen af oxideret aterogent lavdensitetslipoprotein, og indholdet af folsyre samt andre B-vitaminer (vitamin B6 og vitamin B12 ) på grund af disse vitaminers rolle i omsætningen af homocystein.

Der er publiceret fem kohorteundersøgelser og to kontrollerede undersøgelser, hvori der er oplysninger om risiko for kardiovaskulær sygdom (Tabel 3 ). Kun i en kohorteundersøgelse [24] er der fundet mindre risiko for koronar hjertesygdom hos personer, der indtog MVM, end hos ikkebrugere, men alene i en undergruppe, der oplyste om langtidsbrug ved indgangen i undersøgelsen. I de øvrige fire kohorteundersøgelser er der ikke fundet mindre risiko for koronar hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom hos MVM-brugere end hos ikkebrugere [25-28]. I den ene placebokontrollerede undersøgelse blev der fundet mindre dødelighed af cerebrovaskulær sygdom hos mænd, der var allokeret til MVM [29]. Denne population er imidlertid, som nævnt ovenfor, karakteriseret ved stor hyppighed af kronisk mangel på adskillige mikronæringsstoffer.

Cancer

Som for katarakt og kardiovaskulær sygdom har det især været indholdet af antioxidative næringsstoffer i MVM, der har været tillagt betydning for en eventuel beskyttelse mod kræft ved at nedsætte risikoen for oxidativ skade af DNA. Andre vitaminer end de antioxidative, f.eks. vitamin A, der regulerer celledifferentiering, eller folat, der er nødvendig for metylering, syntese og reparation af DNA, har også været inde i billedet.

Blandt ti prospektive undersøgelser (Tabel 4 ), omfattende fem kohorter og to kontrollerede undersøgelser, er der kun i en undersøgelse fundet nedsat totalrisiko for cancer [30], og i en undersøgelse er der fundet nedsat risiko for coloncancer hos kvinder med familiær forekomst af denne cancertype ved indtag af MVM [34]. I en kohorteundersøgelse er der fundet øget risiko for non-Hodgkin lymfom ved indtag af MVM gennem flere år [33], mens man i en anden stor kohorteundersøgelse ikke kunne påvise denne sammenhæng [32].

Infektioner

Flere essentielle mikronæringsstoffer er nødvendige for en normal immunfunktion. Hos personer med nedsat indtag og/eller øget behov for næringsstoffer kan tilskud af MVM forbedre den immunologiske funktion, specielt den cellemedierede immunitet (natural killer (NK)-celle-aktivitet, negativ hudreaktion over for »kendte« antigener og nedsat cytokinproduktion).

Med alderen svækkes den immunologiske reaktion uafhængigt af fødeindtag, og man har i flere kontrollerede undersøgelser vist, at daglig (i mindst seks måneder) indtag af MVM kan bedre både den humorale og den cellemedierede immunitet. Det har derfor været oplagt at undersøge, om et tilskud kan nedsætte den øgede risiko for infektioner hos ældre.

Der er publiceret fire kontrollerede undersøgelser, hvor effekten på infektionsrisiko af MVM er undersøgt over for placebo (Tabel 5 ). Tre undersøgelser har kun omfattet ældre [37-39], mens man i et studie har undersøgt en bredere alderspopulation [40]. I to af studierne blev der fundet signifikant gavnlig effekt af MVM på infektionsrisiko [37, 40], mens der i to studier ikke blev påvist gavnlig effekt [38, 39]. I to af undersøgelserne blev infektionsdiagnosen bekræftet serologisk eller mikrobiologisk [37, 39]. To undersøgelser vurderede blindingens effektivitet [39, 40], og i den ene af disse undersøgelser kendte deltagerne til deres behandling. I de undersøgte populationer varierede hyppigheden af nedsat næringsstofstatus, fra < 5% til 20-25%, mens man kun i et studie undersøgte, om behandlingseffektiviteten var anderledes i gruppen med mangel end i gruppen uden mangel [40].

Øvrige sygdomme eller tilstande

I amerikanske kohorteundersøgelser er der ikke fundet sammenhæng mellem rapportering om brug af MVM og risiko for diabetes mellitus type 2 og Parkinsons sygdom. I et kontrolleret studie, som inkluderede 80 raske mænd i alderen 18-42 år blev det påvist, at en måneds behandling med MVM sammenlignet med placebo medført e færre angstsymptomer og mindre selvopfattet stress og en tendens til mindre træthed og bedre koncentration. Endelig fandt man i en engelsk kontrolleret undersøgelse af voksne indsatte i fængsler, at tilskud af MVM (som desuden indeholdt essentielle fedtsyrer) nedsatte hyppigheden af disciplinære forseelser, især de grovere forseelser, f.eks. vold.

Bivirkninger

I et kontrolleret studie kunne man påvise signifikant større forekomst af allergiske sygdomme, specielt atopisk dermatitis, hos børn 11 måneder efter fødslen, hvis mødrene var randomiseret til MVM, en forskel, der ikke kunne konstateres, da børnene blev undersøgt som toårige og seksårige. I øvrigt er der ikke beskrevet bivirkninger ved indtag af MVM.

Konklusion

Hos børn og unge har effekten af MVM på IQ givet divergerende resultater, idet man i nogle undersøgelser har fundet højere IQ efter indtag af MVM, mens man i andre undersøgelser ikke har fundet effekt af MVM. En væsentlig begrænsning i tolkningen af resultaterne er desuden fraværet af en overbevisende fysiologisk forklaring på, hvorfor MVM skulle øge IQ hos børn og unge. Som følge af de divergerende resultater og mangelen på plausible biologiske mekanismer er antagelsen af, at MVM-tilskud øger den intellektuelle udvikling hos børn og unge, fortsat usikker.

Der er kun få prospektive undersøgelser af betydningen af MVM-indtaget før og under graviditet for graviditetsforløb og fosterudvikling. Bedst undersøgt er effekten af MVM på risikoen for neuralrørsdefekter hos fosteret. I en Cochrane-gennemgang baseret på tre kontrollerede studier fandt man ikke evidens for, at perikonceptionelt tilskud af MVM alene eller i forbindelse med (højdosis) folsyretilskud nedsatte risikoen for neuralrørsdefekt eller for andre medfødte misdannelser. Der er utilstrækkelig evidens for gavnlig effekt af MVM på andre graviditetskomplikationer.

Resultater fra flere større kohorteundersøgelser viser manglende evidens for, at indtag af MVM nedsætter risikoen for senilt katarakt, kardiovaskulær sygdom og cancer hos raske personer på en vesteuropæisk kost.

Kontrollerede undersøgelser af effekten af MVM på infektionsrisiko har givet divergerende resultater, hvorfor flere veludførte undersøgelser er påkrævet, før en sikker konklusion kan drages.

Det skal understreges, at de refererede undersøgelser inkluderer populationer med andre spisevaner og livsstilsforhold i øvrigt end danskere, hvorfor det er usikkert, om de fundne resultater kan generaliseres til den raske danske population.

Der er ikke beskrevet sikre bivirkninger ved brug af MVM, og det er uafklaret, om brug af MVM hos fertile kvinder øger forekomsten af flerfoldsgraviditet.

Der er således ikke evidens for at en supplering af kosten med MVM har gavnlig effekt hos den raske danske befolkning. Det kunne være en sundhedsmæssig bedre strategi at anvende de penge, der bruges på at købe MVM, til forbedring af familiernes generelle kostvaner, f.eks. i form af øget indtag af frugt og grønt.

Lars F. Ovesen, Hjerteforeningen, Hauser Plads 10, DK-1127 København K. E-mail: lovesen@hjerteforeningen.dk

Antaget: 31. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Knudsen VK, Rasmussen LB, Haraldsdottir J et al. Use of dietary supplements in Denmark as associated with health and former smoking. Publ Health Nutr 2002;5:463-8.
2. Benton D, Roberts G. Effect of vitamin and mineral supplementation on intelligence of a sample of schoolchildren. Lancet 1988;i:140-3.
3. Crombie IK, Todman J, McNeill G et al. Effect of vitamin and mineral supplementation on verbal and non-verbal reasoning of schoolchildren. Lancet 1990;335:744-7.
4. Benton D, Buts J-P. Vitamin/mineral supplementation and intelligence. Lancet 1990;335:1158-60.
5. Nelson M, Naismith DJ, Burley V et al. Nutrient intakes, vitamin-mineral supplementation, and intelligence in British schoolchildren. Br J Nutr 1990;64: 13-22.
6. Benton D, Cook R. Vitamin and mineral supplements improve the intelligence scores and concentration of six-year-old children. Person Individ Diff 1991;12:1151-8.
7. Schoenthaler SJ, Amos SP, Eysenck HJ et al. Controlled trial of vitamin-mineral supplementation: effects on intelligence and performance. Person Individ Diff 1991;12:351-62.
8. Schoenthaler SJ, Amos SP, Doraz WE et al. Controlled trial of vitamin-mineral supplementation on intelligence and brain function. Person Individ Diff 1991;12:343-50.
9. Southon S, Wright AJA, Finglas PM et al. Dietary intake and micronutrient status of adolescents: effect of vitamin and trace element supplementation on indices of status and performance in tests of verbal and non-verbal intelligence. Br J Nutr 1994;71:897-918.
10. Schoenthaler SJ, Bier ID, Young K et al. The effect of vitamin-mineral supplementation in the intelligence of American schoolchildren: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. J Altern Compl Med 2000;6:19-29.
11. Lumley J, Watson L, Watson M et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons.
12. Czeizel AE, Dudas I, Metniki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Arch Gynecol Obstet 1994;255:131-9.
13. Vahratian A, Siega-Riz AM, Savitz DA et al. Multivitamin use and the risk of preterm birth. Am J Epidemiol 2004;160:886-92.
14. Scholl TO, Hediger ML, Bendich A et al. Use of multivitamin/mineral prenatal supplements: influence on the outcome of pregnancy. Am J Epidemiol 1997;146:134-41.
15. Czeizel AE. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation. Eur J Obstet Gynecol 1998;78:151-61.
16. Ericson A, Källen B, Åberg A. Use of multivitamins and folic acid in early pregnancy and multiple births in Sweden. Twin Res 2001;4:63-6.
17. Werler MM, Cragan JD, Wasserman CR et al. Multivitamin supplementation and multiple births. Am J Med Gen 1997;71:93-6.
18. Czeizel AE, Vargha P. Periconceptional folic acid/multivitamin supplementation and twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:790-4.
19. Seddon JM, Christen WG, Manson JE et al. The use of vitamin supplements and the risk of cataract among US male physicians. Am J Epidemiol 1994; 84:788-92.
20. Leske MC, Chylack LT, He Q et al. Antioxidant vitamins and nuclear opacities. The Longitudinal Study of Cataract. Ophthalmol 1998;105:831-6.
21. Chasan-Taber L, Willett WC, Seddon JM et al. A prospective study of vitamin supplement intake and cataract extraction among U.S. women. Epidemiol 1999;10:679-84.
22. Mares-Perlman JA, Lyle BJ, Klein R et al. Vitamin supplement use and incident cataracts in a population-based study. Arch Ophthalmol 2000;118: 1556-63.
23. Spe