Skip to main content

Harepest hos jæger

Læge Robert Edfors, læge Birgitte Smith & kursusreservelæge Troels Lillebæk Universitetssjukhuset i Malmö, Kardiologiska kliniken, Statens Serum Institut, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, og Rigshospitalet, Epidemiklinikken

15. mar. 2010
5 min.


Tularæmi (harepest) er en zoonose, der forårsages af den lille intracellulære gramnegative stav, Francisella Tularensis [1]. I Danmark blev tularæmi første gang beskrevet i 1987, og på Statens Serum Institut (SSI) diagnosticeres der 0-4 tilfælde årligt [1, 2]. Sygdommen forekommer endemisk i Nordamerika og i de nordlige dele af Asien og Europa, bl.a. de skandinaviske lande, omend Danmark stadig betragtes som et ikkeendemisk område. Sygdommen er ikke beskrevet i Afrika. Mennesker erhverver sygdommen ved kontakt med inficerede dyr og insekter eller ved indtagelse af kontamineret vand [3]. Vektorer er bl.a. flåter og små dyr som harer og gnavere. Inokulum er lille (< 10 bakterier). Den hyppigste indgangsport er huden. Andre indgangsporte er konjunktival inokulation, inhalation eller ingestation resulterende i henholdsvis øjeninfektion, pneumoni eller orofaryngeal eller gastrointestinal tularæmi. Efter en inkubationstid på 3-5 dage karakteriseres det kliniske forløb af lokal rødme, træthed, muskel- og ledsmerter, feber og hovedpine. Vi beskriver her et tilfælde af tularæmi erhvervet i Danmark.

Sygehistorie

En 57-årig tidligere rask mand blev indlagt med influenzalignende symptomer på et lokalt hospital tre uger efter hjemkost fra Mozambique. Patienten havde ikke taget malariaprofylakse. Den objektive undersøgelse var normal bortset fra to røde, fluktuerende og indolente lymfeknuder i venstre regio axillaris og regio brachii medialis på henholdsvis 3 × 3 cm og 2 × 3 cm (Figur 1 ). Huden var i øvrigt uden sår. Røntgen af thorax var normalt. Paraklinisk var der let monocytose (1,24 × 109 /l) og forhøjet C-reaktivt protein (CRP) (42 mg/l), men i øvrigt upåfaldende differentialtælling med normalt leukocyttal og elektrolytstatus. Hiv-testen var negativ, og tre sæt perifere blodudstryg udelukkede malaria. Ved uddybning af anamnesen fremgik det, at patienten var jæger. Kort tid før sygdomsdebut havde patienten ligget i græsset i et område, der var tilholdssted for mange harer. På mistanke om harepest blev der taget antistoffer mod Francisella Tularensis , som udkom med en forhøjet titer (> 3.200). Patienten blev behandlet med intravenøst administreret cefuroxim (1,5 g × 3) og blev efter få dage udskrevet afebril med 14 dages peroral ciprofloxacinbehandling (500 mg × 2).

Seks uger senere blev patienten genindlagt med træthed og recidiv af lymfadenitten. CRP var 24 mg/l. Computertomografi af thorax og abdomen udelukkede lymfomer i mediastinum og retroperitoneum, men viste væskefyldte processer i venstre aksil på 5 × 7 cm. Ved ultralydsvejledt drænage udtømtes 30 ml tyktflydende pus, der blev sendt til SSI til polymerasekædereaktion (PCR), dyrkning og resistensbestemmelse. Dyrkning var negativ. PCR bekræftede F. tularensis -infektion. Patienten opstartedes i peroral rifampicin (300 mg × 3 i fem dage) og intravenøst administreret gentamycin (240 mg × 1 i 14 dage). Der blev indhentet en second opinion på et landssygehus, hvor man supplerede ovennævnte terapi med en uges rifampicin (300 mg × 3) og doxycyclin (100 mg × 1) peroralt. Ved ambulant kontrol en måned efter endt antibiotikabehandling var patientens symptomer forsvundet. Objektivt var der bedring i regio brachii medialis, men arvæv og konsolideret abscesmateriale i regio axillaris. Paraklinisk faldt antistoftiteren fra 3.000 til 400.

Diskussion

Den aktuelle zoonose blev bekræftet ved serologi og efterfølgende PCR. F. tularensis -titer kan være negativ op til tre uger efter primærinfektionen, og den kan forblive forhøjet i en årrække. Dyrkning af F. tularensis er svært, tidskrævende og kan give falsk negative resultater. Det er derfor vigtigt at måle titer og at sikre materiale til PCR-analyse for at verificere diagnosen. En lymfeknude kan også fjernes in toto med henblik på patologisk undersøgelse. De histopatologiske forandringer kan minde om fundene ved tuberkulose og er præget af mononukleære celler. I den aktuelle sygehistorie blev patienten behandlet med peroralt quinolon, men patienten blev dog kort tid efter genindlagt med sygdomsprogression. Førstegenerationscefalosporiner er ineffektive til behandling af tularæmi, men in vitro-studier har vist god effekt af quinoloner [5]. Suboptimal dosering (anbefalet dosis ciprofloxacin 750 mg × 2), svær sygdom, manglende komplians eller resistens over for quinoloner kan have bidraget til terapisvigtet i den aktuelle sygehistorie.

Tularæmi er en sjælden og formentlig underdiagnosticeret infektion i Danmark. Tularæmi kan have en række forskellige kliniske manifestationer og bør haves in mente hos særligt eksponerede personer (f.eks. jægere, skovarbejdere, slagtere og landmænd) med pludselig uforklarlig feber, lymfadenitis og bidmærker eller sår. En øget opmærksomhed på tularæmi kan medvirke til at flere patienter kan behandles sufficient og rettidigt.


Robert Edfors, Universitetssjukhuset i Malmö, Kardiologiska kliniken, SE-205 02 Malmö.

E-mail: robert.edfors@skane.se

Antaget: 17. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen


  1. Smith B, Krogfelt KA. National surveillance of communicable diseases, tularemia. EPI-NYT 6, 2009. www.ssi.dk/sw63530.asp (1. Marts 2009)
  2. Kolmus HJ, Højberg S, Bruzelius K. Et dansk tilfælde af tularæmi. Ugeskr Læger 1987;149:3050-1.
  3. Tärnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularemia in Europe: an epidemiological overview. Scand J Infect Dis 2002;36:350-5.
  4. Hansson C & Ingvarsson T. Two cases of tularemia after an orienteering contest on the non-endemic Island of Bornholm. Scand J Infect Dis 2002;34:7.
  5. Johansson A, Urich SK, Chu MC et al. In vitro susceptibility to quinolones of Francisella tularensis subspecies tula rensis. Scand J Infect Dis 2002;34:327-30.


Summary

Summary A case of tularemia in a Danish hunter Ugeskr L&aelig;ger 2010;172(5):381-382 &raquo;Rabbit fever&laquo; (Francisella Tularensis ) is a rare infection in Denmark. It was first described in Denmark in 1987. It is most likely to affect people who come into close contact with infected animals or ticks, such as hunters, butchers and veterinarians. The diagnosis should be suspected in such persons presenting with fever, headache, lethargy, lymphadenitis and bite wounds. We present a Danish case describing the diagnosis and treatment of a hunter infected with T. tularensis.

Referencer

  1. Smith B, Krogfelt KA. National surveillance of communicable diseases, tularemia. EPI-NYT 6, 2009. www.ssi.dk/sw63530.asp (1. Marts 2009)
  2. Kolmus HJ, Højberg S, Bruzelius K. Et dansk tilfælde af tularæmi. Ugeskr Læger 1987;149:3050-1.
  3. Tärnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularemia in Europe: an epidemiological overview. Scand J Infect Dis 2002;36:350-5.
  4. Hansson C & Ingvarsson T. Two cases of tularemia after an orienteering contest on the non-endemic Island of Bornholm. Scand J Infect Dis 2002;34:7.
  5. Johansson A, Urich SK, Chu MC et al. In vitro susceptibility to quinolones of Francisella tularensis subspecies tularensis. Scand J Infect Dis 2002;34:327-30.