Hedebølger og sammenhængen med komorbiditet, farmakoterapi og overdødelighed

Varmt vejr og hedebølger er den største klimarelaterede årsag til død i højindkomstlande, og det er ofte muligt at forebygge disse dødsfald [1]. Over 85% af de klimarelaterede dødsfald i Europa er relateret til hedebølger og varmt vejr [2]. Den hidtil varmeste dokumenterede sommer i Europe i 2022 resulterede i overdødelighed på 61.672 dødsfald, heraf 252 i Danmark [3]. Klimaforandringer interagerer med andre globale trends som befolkningsvækst, aldring, urbanisering og socioøkonomisk udvikling, som enten kan forværre eller forbedre varmerelaterede hændelser [1]. Hedebølge og tørke kom i 2022 for første gang med i Beredskabsstyrelsens nationale risikobillede blandt i alt 14 særlige hændelsestyper i Danmark [4]. Der mangler en national strategi og handleplan tilsvarende til heat-health warning system og heat-health action plan, som flere europæiske lande, inklusive Sverige, Tyskland og Holland, benytter til information og forebyggelse af alvorlige hændelser ved hedebølger [5].

KLIMAFORANDRINGER OG STIGENDE TEMPERATURER I DANMARK

Klimaforandringer drives især af stigende temperatur, som forårsager flere uforudsigelige vejrfænomener, heriblandt længere og varmere hedebølger [1, 6]. I Danmark defineres hedebølge ved, at middelværdien af de højeste registrerede temperaturer målt over tre sammenhængende dage overstiger 28 °C [4]. Den gennemsnitlige temperatur i Danmark er steget med 1,5 °C fra målingerne startede i 1873 til 2022 [7, 8] (Figur 1).

Det er vigtigt at nævne, at overdødelighed i forbindelse med temperaturudsving har en U-formet kurve, og på globalt plan er der for nuværende flere, der dør af kulde end varme [9]. Der er udsigt til varmere klima i fremtiden, og det forventes, at varmerelaterede dødsfald overstiger kulderelaterede dødsfald i 2050 [10]. I København er der registreret 9% lavere risiko for myokardieinfarkt i forbindelse med en temperaturstigning på 6 °C i vinterhalvåret [11], men 13% øget risiko for indlæggelse for lungesygdom ved 8 °C stigning i sommerhalvåret [12]. Den samlede effekt af en moderat stigning i gennemsnitstemperaturen i et tempereret klima som det danske er således meget afhængigt af, om det er ledsaget af øget forekomst af ekstremt vejr med f.eks. langvarige hedebølger. Risikoen for alvorlig sygdom under hedebølger kan også forværres ved samtidig luftforurening fra f.eks. skovbrande, som tiltager i hyppighed med klimaforandringer [1, 6].

I denne artikel gennemgår vi den evidens, der findes om hedebølger og riskofaktorer for øget sygelighed og dødelighed med udgangspunkt i kroppens fysiologi og termoregulation. Farmakoterapi med både receptpligtig og ikkereceptpligtig medicin kan påvirke kroppens termoregulation. Forebyggelse og tilpasning ved hedebølger spiller en nøglerolle for at undgå for tidlige dødsfald.

HEDEBØLGER OG RISIKOFAKTORER

Kroppens fysiologi ved hedebølger

Kroppens kernetemperatur ligger normalt på omkring 37 °C og fluktuerer med 0,5-1,0 °C i døgnet [13, 14]. Den reguleres af den neurokrine hypothalamus-hypofyse-binyre-akse igennem et negativt feedbacksystem mellem perifere og centrale termoreceptorer [13, 14]. Termoregulationen bliver yderligere påvirket af ikketemperaturfølsomme signaler som dehydrering, metobotrope receptorer og cytokiner [1, 13, 14]. Når temperaturen i omgivelserne stiger, regulerer kroppen kernetemperaturen ved at afgive varme, også kaldet varmetab. Der er to vigtige måder, kroppen selv kan regulere varmetab på: 1) omfordeling af blod fra muskler til hud ved vasodilatation (stråling: udveksling af energi ved elektromagnetisk stråling) og 2) svedsekretion (fordampning: omformning af væske til gas). Desuden er der to eksterne måder at øge varmetab på: 3) øget luftcirkulation (konvektion: varmeoverførsel til luft og vandmolekyler) og 4) nedkøling ved f.eks. kold væske (konduktion: direkte varmeoverføring mellem to objekter) [13, 14].

Den øgede perifere vasodilatation resulterer i behov for øget minutvolumen, hvorefter pulsen stiger. Dette resulterer i øget kardialt iltbehov, og ved vedvarende øget iltbehov kan der opstå iskæmi og vævsskade [1]. Den øgede svedproduktion kan medvirke til dehydrering, hvis der ikke tilføres væske samtidig. Dette medfører nedsat blodvolumen og bidrager derved yderligere til kardiovaskulær belastning og øger risikoen for akut nyreskade [1]. Hvis kroppens varmetab ikke er tilstrækkeligt, stiger kernetemperaturen, og kroppen går i hypermetabolisk tilstand [13, 15]. I kombination med iskæmi og øget oxidativt stress kan der opstå vævskade i hjerte, lunger, hjerne, nyrer, tarme og lever med akutte og kroniske følger [1]. Hypertermi ved hedeslag er en akut livstruende tilstand med øget dødelighed [16]. Kroppens temperaturregulationsmekanismer kan blive påvirket af kroniske og akutte sygdomme samt indtag af medicin, alkohol og stoffer [1, 13].

Komorbiditet

Hedebølger er en udefrakommende belastning/stress, som kan forværre symptomer og overlevelse hos personer med almindeligt forekommende sygdomme samt hos sårbare grupper som børn og ældre (Tabel 1).

De hyppigst rapporterede risikofaktorer for høj dødelighed i forbindelse med hedebølge er psykisk sygdom, isolation og nedsat bevægelighed, behov for hjælp til daglige gøremål og det at være sengeliggende [15, 25]. Flere af disse faktorer er forbundet med død generelt, og f.eks. er 20-40% af de varmerelaterede dødsfald korttidsforskydning af død med dage eller uger [15]. Det indebærer, at over halvdelen af de varmerelaterede dødsfald formentlig kan forebygges. Tal fra England fra hedebølgen i 2020 viste overraskende overdødelighed i gruppen 0-64 år, og de nyligt opgjorte europæiske tal fra sommeren 2022 viste overdødelighed i gruppen 0-64 år hos mænd [3].

Farmakoterapi

Vores viden om, hvordan medikamenter påvirker kroppen i ekstreme tilfælde som ved hedebølger, er stadig begrænset og svær at undersøge på en systematisk måde. Teoretisk ved vi, at er der flere medikamenter, der kan påvirke central og perifer termoregulation [13, 16, 25]. Den centrale termoregulation bliver medieret af flere signalstoffer, bl.a. dopamin, serotonin, acetylkolin og prostaglandin [13]. Mekanismerne for påvirkning af termoregulationen er derimod ikke fuldstændigt belyst, men den kan skyldes både fysiologiske (svedtendens, vaskulær kartonus) og kognitive (reaktion på varme, tørst) bivirkninger. Den perifere termoregulation som f.eks. svedproduktion bliver hæmmet af antikolinergisk medicin [16].

Derudover ved vi, at mange medikamenter enten påvirker nyrerne eller bliver udskilt via nyrerne, som nemt kan blive påvirket ved hedebølger og dehydrering [16].

Vores nuværende viden om sammenhængen mellem medicin og varmerelateret sygelighed og dødelighed er begrænset til retrospektive studier og kasuistikker [13]. Den viden er afhængig af både korrekt diagnosekodning og sundhedsfaglig fortolkning af medikamentel betydning for sygelighed og dødelighed i forbindelse med hedebølger. Men på trods af bekymring for underrapportering viser studier associationer mellem øget dødelighed og forbrug af visse grupper af receptpligtige medicin. Det drejer sig om højrisikomedicin som antihypertensiva, antidepressiva, antikolinergisk medicin og hyppigt anvendt medicin som NSAID og protonpumpeinhibitorer [13, 16, 25, 26] (Tabel 2). Der er ikke alene risiko for alvorlige reaktioner ved hedebølger, der er også påvist sammenhæng mellem varmerelaterede indlæggelser og visse grupper medikamenter i sommermånederne i fravær af hedebølge [26].

Farmakoterapi og mulig beskyttende effekt deraf i forbindelse med hedebølger er desuden et nyt forskningsområde. Et stort amerikansk studie har rapporteret beskyttende effekt af statiner (øget vasodilatation og øget svedsekretion) med nedsat dødelighed i forbindelse med hedebølger, især i gruppen med lav socioøkonomisk status [27]. Dette er et interessant resultat, som kræver yderligere forskning.

Andre risikofaktorer

Det at arbejde under varmestress, dvs. i temperaturer, der overstiger 28 °C, har sundhedsmæssige konsekvenser på både kort og lang sigt [28]. Det kan føre til akut og kronisk nyresygdom pga. dehydrering, stigning i kernetemperatur og øget hjertefrekvens [28]. Intens fysisk anstrengelse ved enten arbejde eller sport øger risikoen for alvorlige varmerelaterede hændelser i forbindelse med hedebølger [1, 25].

Risikoen for alvorlig varmerelateret sygdom er større i storbyer end i åbne landområder [1, 6]. Dette skyldes bl.a. heat island-effekt, som opstår, fordi høje bygninger, sort asfalt, grå beton og sorte tage først absorberer lys og varme for derefter at holde på varmen [6]. Adgang til grønne arealer i byer er ligeledes af betydning [6, 15]. Luftforurening og varme har også en forstærkende negativ effekt på sundheden [6], og der er påvist øget dødelighed ved højere koncentrationer af ozon og partikelforurening i kombination med varme [29]. Derfor burde man i tillæg til varme overveje at inkludere koncentrationen af forurenende luftpartikler og ozon i luften i advarselssystemer for hedebølger [29].

HEDEBØLGER OG HÅNDTERING

Efter den europæiske hedebølge i 2003 var der flere lande, der oprettede heat-health warning systems og heat-health action plans [5]. Der er forskellige nationale og regionale tiltag landene imellem. I Sverige udløser handleplanen heat warning class 1 (T_max > 30 °C i tre eller fire dage) og heat warning class 2 (T_max > 30 °C i fem dage eller T_max > 33 °C i tre dage) samt notifikation (T_max > 26 °C i tre dage) [5]. Advarselssystemets målgrupper er befolkningen, hospitaler og institutioner for ældre medborgere. Ved heat-health action plans bliver der iværksat særlige tiltag til beskyttelse af borgere. I Tyskland aktiveres f.eks. »heat bus«, som kører rundt med informationer, solbeskyttelse og forfriskninger [5]. I Frankrig omfatter handleplanen tiltag om installation og vedligeholdelse af aircondition i beboelsesområder, åbning af offentlige svømmehaller og forøgelse af tilgængeligheden af offentlige vandposter. Derudover er der planer for opsporing og hjælp til hjemløse ved hedebølger [5]. I Danmark findes ikke et nationalt varslingssystem eller handleplan ved hedebølger.

Efter hedebølgen i Danmark i 2018 publicerede Sundhedsstyrelsen generelle råd til befolkningen om at være ekstra opmærksom i varmen [30]. Det anbefales at søge skygge og afkølede områder. Desuden anbefales især følgende risikogrupper at sørge for at drikke væske inden tørst: personer over 65 år, mindre børn (forældre, bedsteforældre og/eller personale på institutioner skal huske dem på at drikke ofte), personer, som træner intensivt eller har hårdt fysisk arbejde, kronisk syge, overvægtige personer og personer, som har et medicinindtag [30]. Det frarådes at drikke alkohol under hedebølger [15].

I højindkomstlande er aircondition er den mest udbredte metode til nedkøling af indemiljøer [6]. Aircondition er effektiv og reducerer sygelighed og dødelighed i forbindelse med hedebølger. Den er dog samtidig energikrævende og dermed klimabelastende, og den medvirker til yderligere lokal opvarmning af omgivelserne [6]. Der findes flere evidensbaserede metoder til nedkøling for den enkelte, når aircondition ikke er tilgængelig [6] (Tabel 3). Tiltagene i Tabel 3 kan bruges enten alene eller i kombination til reduktion af varmerelateret belastning af kroppen og dehydrering i forbindelse med hedebølger [6, 15].

KONKLUSION

At håndtere hedebølger og beskytte borgere mod dem er en del af et klimaresistent sundhedsvæsen. Det kræver politiske prioriteringer og øget opmærksomhed i samfundet. Der skal fokus på uddannelse af sundhedsfagligt personale og på patienternes egenomsorg. Skrøbelige ældre i polyfarmaci skal muligvis have justeret deres medicin i forbindelse med varme somre og hedebølger. Vi har brug for øget forskning i sundhedseffekten af hedebølger, medicinske interaktioner og effektive metoder til forebyggelse af for tidlige dødsfald.