Helbredskonsekvenser af den elektroniske cigaret er dårligt belyste

Ifølge en undersøgelse af danskernes rygevaner fra 2012 bruger 3% af befolkningen over 15 år elektroniske cigaretter (e-cigaretter) [1]. Af disse godt 150.000 mennesker – ligeligt fordelt på mænd og kvinder – bruger 50.000 e-cigaretterne dagligt, det svarer til 14% af danske dagligrygere. 59% af brugerne (betegnet dampere) angiver, at de altid anvender e-cigaretter med nikotin. Også i resten af verden vinder e-cigaretten indpas med en firedobling af kendskabet til den fra 2009 til 2011 [2]. Mange rygere af konventionelle tobaksprodukter bruger e-cigaretter som substitution for at reducere tobaksforbruget eller helt lægge det på hylden [2]. Andre har ingen intentioner om rygestop, men bruger e-cigaretterne som et mindre skadeligt alternativ til rygning [2]. I Danmark er det lovligt at sælge e-cigaretter, men ulovligt at sælge e-væske og patroner med nikotin [3]. Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse, Danmarks Lungeforening og Hjerteforeningen fra-
råder brugen af e-cigaretter. Læger, som til daglig møder rygere og dampere i deres konsultation, kan imidlertid næppe undgå at blive spurgt til råds om eventuelle fordele ved at »skifte fra røg til damp«. Derfor bør læger og andre sundhedsprofessionelle kende til fænomenet og til konsekvenserne af dampning. I denne artikel beskrives helbredseffekterne af e-cigaretten og dens mulige rolle i rygestop. I den mere tekniske statusartikel i dette nummer af Ugeskrift for Læger gør vi rede for det kemiske indhold i e-væske samt ind- og udåndingsdamp [4].

SUNDHEDSEFFEKTER

De sundhedsskadelige virkninger af tobaksrøg er veldokumenterede, og det skønnes, at rygning i Danmark er medvirkende til omkring 14.000 dødsfald årligt [5]. Effekterne af dampning er derimod dårligt klarlagt, hvilket bl.a. skyldes, at det er et relativt nyt forskningsfelt. I det følgende opsummeres litteraturen vedrørende e-cigaretters sundhedseffekter.

I et studie med 15 rygere og 15 aldrigrygere fandt Flouris et al, at hverken aktiv eller passiv damp reducerede lungefunktionen væsentligt [6]. Derimod fandt de en reduktion i ratioen mellem forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) og forceret vitalkapacitet (FVC) på hhv. 7,2% og 3,4% for aktive og passive rygere af konventionelle cigaretter. I et studie med 30 raske tobaksrygere fandt Vardavas et al, at fem minutters dampen ikke førte til forandringer i FEV1, FVC eller ratioen herimellem [7]. Forfatterne fandt imidlertid, at e-cigaretter resulterede i et mindre fald i udåndet nitrogenoxid samt en øgning i luftvejsimpedans og perifer luftvejsmodstand. En lignende effekt af inhaleret nikotin blev observeret hos 24 ikkerygere allerede i 1994 længe før e-cigarettens indtog, hvilket taler for, at det er selve nikotinen og ikke andre ingredienser i e-dampen, som er årsag til disse ændringer [8]. van Staden et al undersøgte kulilteniveauerne i serum hos tretten rygere, efter at de skiftede til e-cigaretter [9]. Kulilte- og cotininniveauerne i blodet var signifikant reducerede efter to uger med e-cigaretter, og iltmætningen var signifikant forbedret. De fleste af deltagerne rapporterede om bedre smags- og lugteevne og mindre slimproduktion fra lungerne.

Længerevarende tobaksrygning øger antallet
af hvide blodlegemer i perifert blod og bidrager til
en kronisk inflammatorisk tilstand i kroppen og især
i lungerne [10]. En lignende effekt er ikke påvist
hos dampere [6]. Skønt mange af de påviste stoffer i e-væske samt ind- og udåndingsdamp er kendte karcinogener, er koncentrationen af disse meget mindre end i røgen fra almindelig tobak. Kræft har dog en lang latenstid, hvorfor der endnu ikke findes studier, der kan be- eller afkræfte en sammenhæng mellem
e-cigaretter og kræft. En italiensk forskergruppe publicerede i 2013 planer om at starte en kohorte med 1.500 dampere, rygere og folk, der benytter sig af et miks af e-cigaretter og konventionelle cigaretter, for at undersøge forekomsten af kræft og hjerte-kar-sygdom [11].

Mens tobaksrygning under en graviditet har en dokumenteret effekt på fosteret [5], findes der ikke in vivo-studier af helbredseffekter hos børn af mødre, der har dampet under graviditeten. Bahl et al undersøgte de cytotoksiske effekter af e-væske på menneskelige fosterstamceller, pulmonale fibroblaster og neurale stamceller fra mus. De fandt, at fosterstamcellerne og de neurale stamceller var mere sensitive end fibroblasterne [12]. Forfatterne mente ikke, at cytotokciteten skyldtes nikotin, men de smagsgivende stoffer i e-væsken [12]. Romagna et al fandt
ligeledes, at celler fra fostre og nyfødte var sensitive over for e-væske, men at det var signifikant mindre giftigt end ekstrakt af tobaksrøg. Forfatterne foreslog, at nogle af væskerne kunne føre til spontane aborter eller udviklingsmæssige defekter under graviditeten [13]. Det skal dog understreges, at gravide kvinder næppe indtager e-væsken direkte, hvorfor der bør gennemføres studier af effekten af absorption af indåndingsdamp.

HÅNDTERING AF E-VÆSKE

Den nikotinholdige væske, der kan købes online, håndteres og fyldes på e-cigaretten af brugeren selv. Flaskerne indeholder 10 eller 20 ml med et nikotinindhold på 6-36 mg/ml. En dødelig dosis af nikotin er 40-60 mg for en voksen, men er allerede symptomgivende ved 0,5 mg/kg hos børn. Altså kan blot få ml højkoncentreret væske være dødeligt. Giftlinjen får ugentligt henvendelse om både børn og voksne, der har fået væsken i munden eller i øjnene, samt tilfælde af alvorlig forgiftning. Der endnu ikke rapporteret om dødsfald, men der har været flere indlæggelser på landets skadestuer. Det er altså essentielt, at lægen pointerer, hvor giftig væsken er, og opfordrer til forsvarlig håndtering og opbevaring uden for børns rækkevidde.

RYGESTART OG RYGESTOP

En stor bekymring er, om teenagere og unge voksne vil lade sig friste af e-cigaretter, som ofte markedsføres i flere smagsvarianter og stærke farver, og om start på e-cigaretter vil føre til nikotinafhængighed og et varigt forbrug af elektroniske eller konventionelle cigaretter. Sundhedsstyrelsens rygevaneundersøgelse fra 2012 viste, at 3% af de 15-19-årige havde prøvet e-cigaretter. Af disse brugte en tredjedel altid niko-tinholdige væsker, ingen benyttede dog e-cigaretter dagligt, og halvdelen angav rygestop eller rygereduktion som motivation [1]. Lignende prævalenser er observeret i udlandet. I et større review fandt Palazzolo, at kendskabet til e-cigaretter blandt unge var højt [2]. Imidlertid havde relativt få (0,5-7%) rent faktisk prøvet en e-cigaret. Undtagelsen er et studie af polske studerende, hvor op til 23,5% af de adspurgte havde prøvet e-cigaretter. Af disse var 3,2% ikkerygere. Palazzolo konkluderede, at de stærkeste prædiktorer for at prøve e-cigaretter var mandligt køn, at være ryger og at have forældre, der ryger [2]. Hvordan det stigende kendskab til e-cigaretter blandt den yngre del af befolkningen vil påvirke optaget af e-cigaretter, og hvorvidt dette vil være en glidebane til rygning af konventionelle cigaretter, er stadig uvist. At væsken fortrinsvis bestilles over internettet kan dog tænkes at udgøre en barriere for at eksperimentere med e-cigaretter – noget der kunne ændre sig, hvis e-cigaretter indgik i detailhandlen på lige vilkår med konventionelle cigaretter, som det f.eks. er tilfældet i Polen.

I flere studier har man påvist, at et skift fra konventionelle til elektroniske cigaretter kan medvirke til rygereduktion, mens det er mere tvetydigt, om effekten strækker til totalt rygestop [2]. De relativt få studier, der findes, har desuden kort opfølgning, hvilket øger risikoen for, at tilbagefald overses. I et italiensk studie af Polosa et al fik 40 raske rygere uden inten-
tioner om rygestop udleveret en startpakke med nikotinholdige patroner nok til fire ugers forbrug [14]. Af de 27, der rekvirerede flere patroner og vedblev i studiet i seks måneder, rapporterede ni om rygestop – hvoraf seks heller ikke længere dampede. Otte personer formåede at halvere deres forbrug, mens fem rapporterede om 80% reduktion i forbruget af konventionelle cigaretter [14]. I et randomiseret studie med 300 rygere undersøgte Caponnetto et al effekten på graden af rygereduktion af e-cigaretter med hhv. en 7,2 mg-, 5,4 mg- og 0 mg-nikotinpatron. Af de 183, der medvirkede i studiets fulde 52 uger, var hhv. 13%, 9% og 4% stoppet helt med at ryge, mens antallet af cigaretter, der blev røget, blev reduceret med hhv. 10%, 9% og 12% i de tre grupper [15]. Lignende resultater er fundet i et studie af rygere, der var kronisk skizofrene [16]. I et new zealandsk studie undersøgte Bullen et al rygestop (verificeret ved < 10 ppm kulilte i udåndingsluften) hos 657 personer, der var randomiseret til enten e-cigaretter med 16 mg nikotin (289 personer), placebo-e-cigaretter (73 personer) eller et dagligt nikotinplaster med 21 mg nikotin (295 personer). Efter seks måneder var ophørs-procenten 7,3 i gruppen med nikotinholdig e-cigaret, 4,1 i placebogruppen og 5,8 i nikotinplastergruppen. Forfatterne fandt således ingen signifikant forskel mellem de tre grupper, men chancen for at stoppe var mindst lige så høj med nikotinholdige e-cigaret-ter som med nikotinplaster.

E-cigaretternes rygereducerende potentiale skyldes delvist, at det psykosociale aspekt af rygning bibeholdes ved hjælp af dampen [15, 17, 18], men kan også forklares med en underliggende højere motivation til at stoppe hos de rygere, der vælger at gå over til damp [19]. Pokhrel et al fandt desuden, at rygere, der brugte e-cigaretter som et middel til rygestop, adskilte sig i den forstand, at de var signifikant yngre end de øvrige rygere og havde røget i færre år [19], hvilket kan tyde på en større omstillingsvillighed og lavere grad af afhængighed, hvorfor rygestop ender med at lykkes. For at kunne sammenligne effektiviteten af e-cigaretter som middel til rygestop eller langvarigt rygealternativ med konventionelle midler til rygestop er studier med længere opfølgning imidlertid nødvendige, da disse midler har dokumenterede langtidseffekter op til fem år efter interventionen [20].

DISKUSSION

Ovenstående gennemgang sammenholdt med kemiske analyser viser, at de sundhedsskadelige effekter af e-cigaretter med stor sandsynlighed er betydeligt mindre end effekterne af konventionelle cigaretter, hvorfor e-cigaretter med stor sandsynlighed kan medvirke til risikoreduktion. E-cigaretter kan dog ikke frikendes for skadelige effekter på længere sigt og kan således ikke antages for at være risikoeliminerende. Herhjemme betragter Sundhedsstyrelsen e-cigaretter med nikotin som lægemidler på linje med andre nikotinsubstitutionsprodukter, men ingen firmaer har ansøgt Sundhedsstyrelsen om registrering af e-cigaretter som lægemiddel. Det er dog lovligt at købe og indføre nikotinholdige e-cigaretter til eget forbrug fra de EU-lande, hvor produkterne er tilladt, f.eks. England og Polen. Det er ti år siden, at e-cigaretten først blevet lanceret som en mindre farlig måde at ryge på. I mange tilfælde er det de samme tobaksselskaber, som sælger deres lovlige, men dræbende røgprodukter, som nu positionerer sig på e-cigaretmarkedet. Disse selskaber har gennem årene været dygtige til at markedsføre almindelige cigaretter og har benægtet disse produkters afhængighedsskabende og sundhedsskadelige effekter; de møder derfor sund skepsis blandt læger og andre eksperter, som arbejder med folkesundhed. Nogle eksperter er mindre skeptiske over for e-cigaretter. En fremtrædende engelsk lungemediciner skrev i tidsskriftet Thorax, at alle sundhedsprofessionelle, som arbejder med lungepatienter, der ikke kan stoppe med at ryge med de nuværende hjælpemidler, må hilse e-cigaretten velkommen [21]. Hans argument var, at nikotinholdig damp ikke slår brugere ihjel, men blot fastholder deres afhængighed. Det er lettere at anbefale e-cigaretter i England, hvor de er lovlige, men det er en trist kendsgerning, at mange patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertesygdom og diabetes fortsat ryger og vil dø af det, hvis de ikke stopper. Skal man som læge anbefale e-cigaretter til disse patienter i håbet om, at de dropper den brændende cigaret? Vi håber, at vores to artikler i dette nummer af Ugeskrift for Læger, kan hjælpe lægen i denne beslutning.

Korrespondance: Peter Lange, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet. E-mail: Peter.lange@sund.ku.dk

Antaget: 28. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. august 2014

Interessekonflikter: