Hereditært angioødem - en udfordrende diagnose

Hereditært angioødem (HAE) er en sjælden og potentielt livstruende sygdom, som manifesterer sig ved anfaldsvise hævelser af hud, slimhinder samt underliggende væv. Sygdommen skyldes mangel på komplement-C1-inhibitor. Inden for de seneste ti år, er to HAE-patienter i Danmark døde af larynxødem. Artiklen omhandler typiske symptomer og differentialdiagnostiske problemstillinger hos to HAE-patienter og illustrerer samtidig vigtigheden af en korrekt behandling.

Hereditært angioødem (HAE) (Figur 1) er en sjælden livstruende sygdom, som rammer ca. 1 pr. 50.000 personer, og som manifesterer sig ved selvlimiterende anfaldsvise hævelser af hud, slimhinder og underliggende væv [1]. Hævelser i mave-tarm-kanalen kan udløse voldsomme smerteanfald, mens affektion af pharynx og larynx kan medføre luftvejsobstruktion med døden til følge. Inden for de seneste ti år er to HAE-patienter i Danmark døde af larynxødem som følge af forkert eller manglende behandling [2]. Latenstiden fra symptomdebut til diagnose er ofte meget lang. Korrekt diagnostik og behandling øger markant livskvaliteten og overlevelsen for disse patienter.

Sygehistorier

I. En 16-årig pige debuterede i tiårsalderen med mavesmer-ter og opkastninger, som optrådte anfaldsvist med ugers til måneders interval. Omkring puberteten tilkom anfald med ekstremitetshævelser og enkelte tilfælde med ansigtsødem (Quincke-ødem). Forud for anfaldene kunne ofte ses et rødt landkortagtigt udslæt på truncus. Det var karakteristisk for symptomerne, at de ofte blev udløst af traumer mod huden samt psykisk stress. De abdominale episoder var flere gange indlæggelseskrævende, og smerterne måtte behandles med morfin. Hun fik foretaget laparoskopi med udtømning af ascitesvæske, rektoskopi, og magnetisk resonans (MR)-skanning af abdomen, som var uden patologiske fund. Mavesmerterne resulterede i et stort skolefravær, og skolepsykologen blev involveret. Først seks år efter symptomdebut blev diagnosen HAE mistænkt og bekræftet ved en blodprøve. Anfaldspro-fylaktisk behandling med tranexamsyre var uden effekt, hvorfor hun blev behandlet med komplement-C1-inhibitor (C1-INH)-koncentrat til alvorlige angioødemer. Mutationsscreening i familien viste, at sygdomstilfældet skyldtes en nymutation.

II. En 42-årig mand havde siden toårsalderen haft tendens til anfaldsvise mavesmerter, periodiske udbrud af et landkort-agtigt rødt hududslæt og kutane angioødemer. Som 16-årig tilkom anfald med hævelser af tunge og svælg, hvilket foranledigede udredning for HAE, som blev bekræftet. Anfaldsprofylaktisk behandling med tranexamsyre var uden effekt, og behandlingen blev ændret til det mere potente anabolske steroid danazol, som gav patienten bivirkninger i form af vægtøgning, muskelsmerter og psykisk påvirkning med agressivitet. Trods behandlingen oplevede han flere gange om måneden kompromitterende angioødemer, hvorfor han blev indstillet til førtidspension. Kulminationen blev et livstruende larynxødem, der nødvendiggjorde indlæggelse og nødtrake-otomi. Han blev herefter permanent bærer af sølvkanyle, som han efter nøje overvejelse fik seponeret »på eget ansvar«. At leve med risikoen for kvælning var en belastende beslutning for ham selv og familien. Han fik senere kontakt med patientforeningen og en HAE-erfaren læge, hvorefter han fik tilbud om anfaldsbehandling med C1-INH-koncentrat. I forbindelse med alvorlige angioødemtilfælde foretager han selvinjektion af C1-INH-koncentrat, og han er nu i stand til at passe et arbejde og leve et normalt familieliv. Patientens far og datter har efterfølgende fået stillet diagnosen HAE.

Diskussion

De to sygehistorier illustrerer typiske symptomer hos HAE-patienter. Det er karakteristisk, at hævelserne kan udløses af traumer, stress, hormonelle faktorer, infektioner og visse typer medicin [1]. Begge patienter udviklede erythema marginatum, som især ses hos børn og unge med HAE forud for eller under et HAE-anfald [1-3]. Hos patienterne gik der henholdsvis seks og 14 år, før diagnosen blev stillet. Især de abdo-minale manifestationer kan volde differentialdiagnostiske problemer, og lange invasive udredningsprogrammer er ofte en følge.

HAE nedarves autosomalt dominant. Ca. 20% af patienterne mangler en familieanamnese [1-3]. Den væsentligste årsag til den forøgede mortalitet hos HAE-patienter er ødemer i luftvejene, særligt larynxødem. Denne risiko, som er op til 50% uden behandling, kan reduceres væsentligt ved kendskab til diagnosen, så de nødvendige behandlingstiltag kan igangsættes [1, 2, 4]. Svære abdominale anfald er yderst smertefulde med risiko for udvikling af ascites og hypovolæmisk shock, hvorfor de også bør behandles med C1-INH-koncentrat. Anfaldsprofylaktisk behandling med tranexamsyre eller danazol samt rådgivning om anfaldsbehandling er en specialistopgave [5].

Rasmus Overgaard Bach, Dermato-venerologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: Sarastro11@yahoo.com

Antaget: 23. april 2008

Interessekonflikter: Ingen