Herpes genitalis under graviditet og fødsel

Herpes genitalis er en udbredt seksuelt overført sygdom forårsaget af herpes simplex-virus (HSV). Den hyppigste årsag til genital herpes-infektion er HSV-2, men forekomsten af genital HSV-1 er stigende blandt yngre voksne og er nu årsag til 30-40% af tilfældene [1]. På verdensplan er den serologiske prævalens af HSV-2 blandt gravide kvinder i forskellige studier opgjort til 7-40% [2]. Blandt danske 18-45-årige kvinder var den selvrapporterede prævalens af genital herpes 5,6% i 2004-2005 [3]. Infektionen er dog ofte asymptomatisk, og i et dansk studie fra 2000 fandt man således HSV-2-antistoffer hos 26% af de inkluderede kvinder, der ikke anamnestisk havde genital herpes [4]. Ved herpes genitalis i graviditeten er der risiko for virusoverførsel fra mor til barn. Neonatal herpes er en sjælden, men alvorlig infektion, der er forbundet med høj morbiditet og mortalitet.

Da forekomsten af herpes genitalis blandt gravide er relativt høj, og den potentielle smitte af den nyfødte kan være yderst alvorlig, er klare retningslinjer for diagnostik og behandling af gravide med herpes genitalis vigtig. I 2019 reviderede Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) den eksisterende guideline for håndtering af herpes genitalis under graviditet og fødsel. Af væsentlig betydning i klinisk praksis er den nye anbefaling om profylaktisk antiviral behandling fra graviditetsuge 36 + 0 til gravide med udbrud af genital herpes under graviditeten [5] (Figur 1).

KLASSIFICERING AF HERPES GENITALIS

Klinisk inddeles herpes genitalis i tre grupper: primær, nonprimær og recidiverende herpes genitalis (Tabel 1).

Karakteristisk for den primære infektion med HSV-1 eller HSV-2 er et smertefuldt papulovesikulært udslæt efterfulgt af erosion og sårdannelse i genitalområdet. Dysuri ses ved affektion af urethra eller blæreslimhinden, og der kan ses almensymptomer som feber, hovedpine, myalgi og hævede lymfeknuder. Hovedparten af primærinfektionerne er imidlertid asymptomatiske eller mildt forløbende. Efter det primære udbrud persisterer virus i inaktiv tilstand i de dorsale ganglier til de afficerede sensoriske nerver og kan reaktiveres hele livet. Risikoen for nye udbrud er 25-50% efter HSV-1-infektion og 80-90% efter HSV-2-infektion [1]. Forløbet af nonprimær herpes genitalis og recidiverende herpes genitalis vil ofte være mildere end den primære infektion, og virusudskillelse kan således ske uden symptomer [6].

NEONATAL HERPES

Med en estimeret incidens i Danmark på fem tilfælde blandt 100.000 nyfødte i perioden 1984-1991, hvilket svarer til ca. tre tilfælde årligt, må neonatal herpes kaldes sjældent forekommende [7]. Lokaliseret infektion kan afficere hud, mund, øjne eller centralnervesystemet (CNS). Ved involvering af CNS medfører infektionen neurologisk morbiditet hos 70% og en mortalitet på ca. 6% [8, 9]. Ved dissemineret sygdom er mortaliteten trods behandling op mod 30%. I to af tre tilfælde involverer infektionen centralnervesystemet eller udvikles til dissemineret sygdom [8, 9].

De fleste tilfælde af neonatal herpes skyldes direkte kontakt med virus i fødselsvejen. Ved primær genital herpes tæt på fødselstidspunktet er risikoen for transmission til barnet og neonatal infektion 30-40% [10-12]. Medvirkende hertil er barnets eksponering for en høj virusudskillelse kombineret med mangel på beskyttende antistoffer. I forbindelse med den primære herpesinfektion dannes der maternelle immunglobuliner (Ig). Serokonvertering fra IgM til IgG sker inden for 6-12 uger, og da IgG passerer placenta, vil barnet herefter være væsentligt beskyttet ved fornyet eksponering for herpesvirus [13]. Ved recidiv af genital herpes nær fødselstidspunktet er risikoen for neonatal infektion lille: 0-2% [10-13]. Postnatal smitte er årsag til 10-25% af tilfældene og kan ske ved tæt kontakt mellem den nyfødte og en person med herpesudbrud, f.eks. herpes labialis [14, 15].

DIAGNOSTIK

Klinisk mistanke om herpes genitalis hos gravide bør altid verificeres ved podning fra en vesikel eller et sår og påvisning af HSV ved polymerasekædereaktion. Derudover bør man undersøge for typespecifikke HSV-antistoffer ved en blodprøve til vurdering af, om infektionen er primær, nonprimær eller recidiverende, idet behandling og planlægning af forløsningsmåde afhænger heraf [5].

MEDICINSK BEHANDLING UNDER EN GRAVIDITET

Primær eller nonprimær herpes genitalis

Gravide med primær eller nonprimær herpes genitalis anbefales antiviral behandling snarest efter sygdomsudbrud for at reducere sygdomsvarigheden og sværhedsgraden. Behandlingen nedbringer desuden virusudskillelsen [16, 17]. Aciclovir er førstevalg til behandling af gravide og betragtes som sikkert at anvende i alle trimestre [18-20] (Tabel 2). Ved primær infektion i tredje trimester fortsættes behandlingen frem til fødslen. Alvorlig systemisk infektion behandles intravenøst med medicin efter samme retningslinjer som for ikkegravide. Alternative præparater er valaciclovir og famciclovir, men data om anvendelse i graviditeten er begrænsede, og produkterne er derfor hhv. andet- og tredjevalg [18].

Recidiverende herpes genitalis

Ved udbrud af recidiverende herpes i graviditeten er der sjældent indikation for behandling før graviditetsuge 36 + 0, da symptomerne ofte er milde, og sygdomsforløbet kun afkortes beskedent. Behandlingen kan indledes ved meget smertefulde udbrud, ligesom langvarig profylaktisk antiviral behandling kan være aktuelt ved gentagne udbrud, da disse kan reduceres med 70-80% [21].

Profylaktisk antiviral behandling før fødsel

Gravide med udbrud af primær, nonprimær eller recidiverende herpes genitalis i graviditeten anbefales antiviral profylakse fra graviditetsuge 36 + 0 til fødslen [5]. Anbefalingen er primært baseret på et Cochranereview fra 2008, hvori der indgik syv randomiserede kontrollerede studier med i alt 1.249 gravide kvinder med genital herpes [22]. Her fandt man, at antiviral profylakse med aciclovir eller valaciclovir ante partum signifikant reducerede risikoen for herpesudbrud og HSV-udskillelse ved fødslen sammenlignet med placebo. Der var ingen tilfælde af symptomatisk neonatal herpesinfektion i hverken profylakse- eller placebogruppen, og en direkte forskel i risikoen for neonatal herpes kunne derfor ikke påvises. Anbefalingen bygger således på en formodning om, at reduktionen i virusudskillelse og kliniske udbrud medfører en reduceret risiko for overførsel af smitte til barnet. Denne nye anbefaling er i overensstemmelse med internationale guidelines [23-26].

FORLØSNINGSMÅDE

På trods af relativ hyppig forekomst af herpes genitalis i graviditeten findes der kun sparsom litteratur om risikoen for neonatal smitte ved fødslen og betydningen af forløsningsmåde. De eksisterende studier begrænses alle af et lille antal cases og deraf usikre resultater. I det hidtil største kohortestudie fra 2003 beskrev Brown et al risikofaktorer for neonatal infektion ved maternel herpes genitalis [11]. I studiet var der inkluderet 40.023 amerikanske kvinder, der var i fødsel, af dem viste kun 177 (0,4%) sig efter podning og serologisk test at have herpes genitalis. Af 26 kvinder med primær eller nonprimær infektion fødte 17 vaginalt, og syv nyfødte fik neonatal herpes (absolut risiko = 41%). Én nyfødt fik neonatal herpes blandt ni børn af kvinder, der fik foretaget sectio (absolut risiko = 11%). Tilsvarende fødte 92 vaginalt blandt 151 fødende kvinder med recidiverende infektion, og to nyfødte fik neonatal herpes (absolut risiko = 2%). Der var ingen tilfælde af neonatal herpes blandt de 59, som blev forløst ved sectio. Grupperne kan med studiets design ikke sammenlignes direkte, men Brown et al’s resultater indikerer, at risikoen for smitte i forbindelse med fødslen er større ved primær herpes genitalis-infektion end ved recidiverende infektion, og at forløsning ved sectio reducerer denne risiko. Ved planlægning af forløsningsmåde er det derfor vigtigt at afklare, om infektionen er primær, nonprimær eller recidiverende. Er en serologisk antistofundersøgelse ikke mulig, må man betragte infektionen som primær og behandle derefter.

Primær eller nonprimær herpes genitalis

Ved primær eller nonprimær herpes genitalis-infektion i tredje trimester er smitterisikoen ved vaginal fødsel forbundet med 30-40% risiko for neonatal smitte [9-12]. Forløsning ved sectio reducerer formentlig denne risiko markant [11]. På den baggrund anbefaler DSOG, at gravide kvinder med primært herpesudbrud i tredje trimester forløses ved elektivt sectio. Anbefalingen er i overensstemmelse med en række europæiske og amerikanske guidelines [23-26]. Gravide med primær herpesinfektion i første og andet trimester vil inden termin have dannet HSV-antistoffer, som overføres til barnet transplacentært, og risikoen for neonatal smitte ved fødslen vurderes at svare til risikoen hos gravide med recidiverende herpes genitalis.

Recidiverende herpes genitalis

Recidiv af herpes genitalis omkring fødselstidspunktet er forbundet med 0-3% risiko for smitte af barnet ved vaginal forløsning [9-11, 24]. Sectio eliminerer ikke fuldstændig risikoen for neonatal smitte og indebærer desuden risici for den gravide. Randolph et al anskueliggjorde i 1993 betydningen af sectio ved recidiverende genital herpes ved fødslen og fandt number needed to treat på 1.580 sectioer for at undgå et tilfælde af alvorlig neonatal herpesinfektion [27]. Forfatterne konkluderede, at maternelle risici og de økonomiske udgifter, der er forbundet med sectio, oversteg de neonatale gevinster. DSOG anbefaler som udgangspunkt gravide med recidiv af herpes genitalis i graviditeten at føde vaginalt. Den gravide informeres om, at risikoen for neonatal smitte ved vaginal fødsel er lille, og at sectio ikke eliminerer risikoen for neonatal infektion. DSOG’s anbefaling er i tråd med europæiske guidelines [24, 26].

FOREBYGGELSE AF SMITTE UNDER EN GRAVIDITET

Ved første svangreundersøgelse hos egen læge afdækkes status for tidligere eller aktuel genital herpes-infektion hos den gravide og hendes partner. Gravide hvis partner, men ikke den gravide selv, har herpes genitalis, bør vejledes i smitteforebyggelse, herunder anvendelse af kondom, særligt i tredje trimester, da det kan reducere risikoen for smitte under graviditeten [28, 29]. Samleje frarådes ved kliniske udbrud hos partneren, og der bør informeres om smitterisiko ved oral sex og herpes labialis. Kontinuerlig supprimerende antiviral behandling er fundet at nedsætte virusudskillelsen og risikoen for smitte af en seronegativ partner [30], men der foreligger ikke tilsvarende studier med populationer af gravide, og profylaktisk behandling af partnere indgår ikke i DSOG’s anbefalinger. Der kan ved ønske foretages serologisk HSV-antistofundersøgelse af den gravide.

KONKLUSION

Herpes genitalis forekommer relativt hyppigt hos kvinder i den fertile alder. Ved herpes genitalis i graviditeten er der risiko for overførsel af virus til barnet i forbindelse med fødslen.

I DSOG’s reviderede guideline fra 2019 anbefales antiviral profylakse fra graviditetsuge 36 + 0 frem til fødslen til gravide med udbrud af herpes genitalis under graviditeten. Trods hyppigheden af herpes genitalis er evidensen vedrørende smitterisikoen i forbindelse med fødsel sparsom. Ved udarbejdelsen af DSOG’s guideline er der derfor lagt vægt på, at neonatal herpes er en sjælden, men potentiel livstruende infektion for den nyfødte, som kan forebygges med et antiviralt præparat, der vurderes at være sikkert at anvende under graviditeten.

Ved primær herpes genitalis i graviditetens tredje trimester anbefales forløsning ved elektivt sectio, da risikoen for neonatal smitte ved vaginal fødsel er høj. Hos gravide, der har primær herpes genitalis i første eller andet trimester eller udbrud af recidiverende herpes, uanset tidspunkt i graviditeten, er risikoen for neonatal smitte lille, og vaginal fødsel kan anbefales.

Det er essentielt for forebyggelsen af neonatal herpes anamnestisk at identificere gravide, der er i risiko for at udvikle primær eller nonprimær genital herpes, så de kan få rådgivning med henblik på at reducere smitterisikoen.

Korrespondance: Birgitte Skjærbæk Aggerholm.
E-mail: birgitte.aggerholm@rm.dk

Antaget: 17. december 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. januar 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk