Heterotop graviditet efter naturlig konception

Heterotop graviditet er en sjælden tilstand, defineret ved samtidig tilstedeværelse af en intra- og ekstrauterin graviditet. Incidensen er estimeret til en ud af 30.000 naturligt opnåede graviditeter, mens den er højere efter assisteret reproduktion [1-3]. Risikofaktorer for heterotop graviditet omfatter, ud over assisteret reproduktion, tidligere kirurgi på tuba uterina, tidligere ekstrauterin graviditet og historik med underlivsbetændelse [1, 2]. Her præsenteres et patientforløb med heterotop graviditet efter naturlig konception.

Sygehistorie

En 29-årig kvinde, gravida 2, para 1, naturligt gravid i uge ni, blev indlagt i akutmodtagelsen med tiltagende nedre abdominale smerter gennem otte timer. En uge tidligere var patienten set i gynækologisk ambulatorium grundet blødning tidligt i graviditeten, hvor transvaginal ultralyd (UL)-skanning viste en levende intrauterin graviditet i gestationsalder (GA) 8+2. På indlæggelsesdagen havde patienten tidligere på dagen henvendt sig i gynækologisk ambulatorium med nedre abdominalsmerter uden vaginalblødning. Her blev en levende intrauterin graviditet bekræftet ved transvaginal UL-skanning, som derudover viste upåfaldende forhold. Patientens gynækologiske historik indbefattede højresidig salpingo-ooforektomi på grund af ovarietorsion 14 år tidligere.

I akutmodtagelsen var vitalparametre inden for normalområdet, og initiale blodprøver viste hæmoglobin: 8,0 mmol/l, S-hCG (humant choriongonadotropin): 120.000 IE/l, leukocytter: 16,1 × 10⁹/l og CRP: 5,6 mg/l. Patienten blev tilset af gynækologisk bagvagt kort efter ankomst, og transvaginal UL-skanning viste levende intrauterin graviditet samt en bræmme af fri væske omkring uterus på ca. 1 cm. Venstre adneks fremstod upåfaldende. Patienten blev efterfølgende tilset af kirurgisk vagthavende og blev efter klinisk undersøgelse booket til en diagnostisk laparoskopi på grund af uafklarede akutte mavesmerter og diffus peritoneal reaktion. Ved diagnostisk laparoskopi fandt man venstre tuba uterina ødematøs (Figur 1) med langsomt dryppende blødning fra fimbriae. Der var 200 ml blod og koagler i fossa Douglasi og i relation til venstre adneks. I øvrigt var der normale intraabdominale forhold og ingen adhærencer fra tidligere kirurgi. På mistanke om tubar graviditet blev der foretaget venstresidig salpingektomi. Patienten blev udskrevet velbefindende dagen efter med en levende intrauterin graviditet. Histologisk undersøgelse bekræftede efterfølgende ekstrauterin graviditet i venstre tuba uterina. Den intrauterine graviditet fortsatte ukompliceret efter indgrebet.

Diskussion

Denne sygehistorie omhandler en heterotop graviditet efter naturligt opnået konception hos en kvinde uden kendte risikofaktorer. Symptomer på heterotop graviditet er oftest nedre abdominale smerter og mere sjældent vaginalblødning [1]. Tuba uterina er den hyppigste lokalisation for ektopisk graviditet, og her vil symptomer, grundet tubadilatation og -ruptur, ofte opstå i 1. trimester [1]. Mindre hyppige lokalisationer omfatter ovarie, cervikalkanal og abdominalhule [1].

I denne sygehistorie blev diagnosen ikke stillet initialt ved UL-skanning, men blev først tydelig ved diagnostisk laparoskopi. En anden sygehistorie med et lignende forløb viste, at diagnosen ikke sjældent overses i første omgang, og at der initialt kan være større mistanke til andre mere hyppige differentialdiagnoser, herunder appendicitis, ovarietorsion eller blødende corpus luteum-cyste [2]. Flere sygehistorier med heterotop graviditet efter naturligt opnået konception har vist, at diagnosen ofte først stilles ved akut laparoskopi på grund af tubaruptur og intraabdominal blødning [2-5].

Diagnosen heterotop graviditet er en udfordrende diagnose at stille, særligt ved en naturligt opnået graviditet, hvor incidensen og mistanken til diagnosen generelt er meget lav. Denne sygehistorie viser vigtigheden i at have fokus på UL-skanning af adnekser, særligt hos kvinder med naturligt undfanget intrauterin graviditet og samtidige smerter. Den er et eksempel på, at det i praksis ikke altid er muligt at stille diagnosen ektopisk graviditet ved UL-skanning, og at det altid er det samlede kliniske billede, der afgør, hvordan den enkelte patient skal behandles.