Hidrosadenitis suppurativa

Hidrosadenitis suppurativa (HS) er en kronisk inflammatorisk hudsygdom karakteriseret ved recidiverende bylder i de intertriginøse områder (aksiller, lysker, perineum), som kan medføre ar og tunneller i huden [1]. Der er fundet en betydelig variation i forekomsten globalt, men i Skandinavien vurderes det, at prævalensen er 1-2% [1]. HS debuterer typisk i 20-30-årsalderen og ses ca. tre gange hyppigere hos kvinder end mænd [1]. Flere studier viser, at risikofaktorer og komorbiditeter som rygning, overvægt, metabolisk syndrom og depression er tæt associeret med sygdommen [2]. Patienter med HS har en betydelig nedsat livskvalitet i forhold til patienter med andre dermatologiske sygdomme og yderligere også en overdødelighed som følge af bl.a. psykosociale faktorer og kardiovaskulær sygdom [1, 3].

HS kan betragtes som en overset sygdom trods klare kliniske diagnostiske kriterier og internationale såvel som nationale retningslinjer for behandling [4]. Internationale studier viser, at der i gennemsnit går 7-10 år fra symptomdebut til diagnose [5]. Konsekvensen heraf er ofte progredierende sygdom og lange forløb med uvished samt flere potentielt insufficiente behandlingstilbud. Et nyere dansk studie har netop demonstreret, at patienter med moderat til svær HS typisk gennemgår 17 systemiske behandlinger, f.eks. doxycyclin, tetracyclin eller isotretinoin, før de behandles med biologiske lægemidler [6].

Der hersker bred international enighed om, at en kombination af medicinsk og kirurgisk behandling samt adjuverende behandling, f.eks. hjælp til vægttab og rygestop, er nødvendig. Medicinsk behandling er afgørende, da den retter sig mod hele spektret af læsioner fra subkliniske til svære udbredte læsioner. Selv om ætiologien endnu er uklar, er der igennem de seneste år opnået betydelige fremskridt inden for flere af sygdommens aspekter, f.eks. patogenese og behandling. Særligt inden for immunsystemets rolle i patogenesen er der god evidens for, at behandling med biologiske lægemidler rettet mod specifikke inflammatoriske cytokiner, f.eks. TNF-α, IL-17A og IL-17A/F, kan medføre betydelig reduktion af sygdomsbyrden [7-9]. Herudover har nyere studier påvist kommunikation mellem et dysbiotisk HS-hudmikrobiom og immunsystemet [10, 11]. Dette menes yderligere at kunne bidrage til den lokale inflammation og formentlig danne grundlag for en fremtidig behandlingsstrategi for HS.

Diagnostik

HS er en klinisk diagnose, der stilles på baggrund af typiske objektive fund og anamnese beskrevet i de modificerede Dessau-kriterier (Tabel 1). Alle tre kriterier skal være opfyldt. Flere faktorer kan støtte, men ikke alene danne grundlag for diagnosen: familiær disposition til HS, recidiverende inflammatoriske atypiske læsioner, f.eks. follikulitis eller åbne dobbeltkomedoner, på typiske lokalisationer, typiske læsioner (noduli, tunneller) på atypiske lokalisationer som f.eks. tryk- eller friktionsudsat hud og fravær af patogene bakterier ved traditionel mikrobiologisk dyrkning.

Klassifikation og vurdering af sværhedsgrad

Der er udviklet flere forskellige metoder til klassifikation og vurdering af sværhedsgraden af HS. Forfatterne til denne artikel anbefaler klinisk sværhedsgrad vurderet ved Hurley-stadie. Ved Hurley-stadie I findes en eller flere noduli uden tunneller (sinusgange) eller arvævsdannelse (Figur 1 A). Ved Hurley-stadie II ses en eller flere recidiverende noduli/abscesser med større mellemrum og med tunneller og spontan (ikkekirurgisk) arvævsdannelse (Figur 1 B). Ved Hurley-stadie III ses flere kommunikerende tunneller og noduli/abscesser over et større anatomisk område, f.eks. lyske, aksiller eller perineum (Figur 1 C). Yderligere anbefales anvendelse af International HS Severity Scoring System (IHS4) samt vurdering af livskvaliteten ved Dermatology Life Quality Index (DLQI) eller Hidradenitis Suppurativa Quality Of Life (HiSQOL) samt vurdering af smerte ved numerisk rangskala (NRS) [12-14]. Skønt disse kliniske scoringssystemer overvejende vil blive anvendt på dermatologiske hospitalsafdelinger, kan de have stor værdi i forbindelse med monitorering af patienternes livskvalitet samt kliniske effekt af forskellige medicinske behandlinger.

Behandling

Patienter med moderat til svær HS bør som udgangspunkt håndteres ved en multidisciplinær tilgang blandt de medicinske og kirurgiske specialer, da patienterne ofte har mange komorbiditeter som f.eks. metabolisk syndrom, inflammatorisk tarmsygdom, gigtsygdomme, polycystisk ovarie-syndrom og psykisk sygdom [2, 15]. Således er tæt samarbejde mellem dermatologer, gastroenterologer, gastrokirurger, plastikkirurger, reumatologer, gynækologer, psykiatere samt egen læge essentielt for at opnå en optimal reduktion af sygdomsbyrden hos denne patientgruppe. Patienter med mild grad af HS og begrænset belastning af komorbiditeter bør dog som udgangspunkt behandles uden for hospitalsregi.

Håndtering af hidrosadenitis suppurativa kan opdeles i tre domæner

Langtidsbehandling

Behandlingen søger at reducere antal af bylder og inflammatoriske noduli over tid og dermed øge livskvaliteten og forebygge arvævsdannelse. Sygdommen behandles medicinsk med både topikale og systemiske lægemidler og ofte sideløbende med kirurgiske interventioner (deroofing eller excision), se nedenfor. Patienterne skal opfordres til vægttab og rygeophør og uddannes i deres kroniske sygdom, evt. via HS-patientforeningen.

Håndtering af opblussen

Skønt patienter med HS behandles med bredspektret antibiotika eller biologisk medicin, vil patienterne ofte opleve en opblussen i deres hudsygdom. En opblussen (flare) i hudsygdommen skal overordnet forstås som øget fremkomst af ømme inflammerede noduli eller abscesser i huden.

Mange patienter får i den forbindelse foretaget kirurgisk incision og drænage af »modne« bylder på landets skadestuer og bliver efterfølgende ofte behandlet med dicloxacillin og/eller penicillin. Ved gentagne skadestuebesøg grundet forværring kan en langsigtet behandlingsplan via en dermatologisk afdeling overvejes.

Håndtering af arvæv

Hos patienter med klinisk moderat til svær HS (Hurley-stadie II-III) dannes der tunneller i huden, og med tiden udvikles typisk excessivt arvæv. Arvæv hos patienter med HS kan være proinflammatorisk i sig selv og yderligere disponere for tunneldannelse og abscesser. Dette afhjælpes med kirurgisk excision eller evaporation af vævet med ablativ CO₂-laser [16].

Topikal langtidsbehandling

Trods sparsom evidens kan eksfolierende creme bruges som præventiv behandling i afficerede regioner. Et studie har vist, at creme indeholdende resorcinol (15%), der kan ordineres som magistrel recept, kan medføre en profylaktisk effekt, når den påføres dagligt i afficerede regioner [17]. Det kan som bivirkning give hudirritation og misfarvning af undertøj. Da resorcinol virker eksfolierende, antages det, at den profylaktiske virkning fremkommer ved, at cremen hæmmer follikulær okklusion. Dette gælder også for andre mindre komedolytiske cremer indeholdende f.eks. azelainsyre.

Topikal behandling af opblussen

Som lokal behandling af opblussen kan benyttes topikal clindamycin påført 2 × dgl. ved udbrud (i 7-14 dage), enten som kutanopløsning (10 mg/ml) eller kutant appliceret vaginalcreme (20 mg/ml). Derudover kan gives injektion med triamcinolon direkte i en inflammatorisk nodulus eller i en absces, evt. efter aspiration af pus. Det anbefales at injicere 5-10 mg triamcinolon pr. læsion.

Systemisk behandling

Antibiotika i 10-12 uger er førstevalgsbehandling af patienter med HS i form af et tetracyclin (tetracyclin 500 mg × 2, lymecyclin 300 mg × 2 eller doxycyclin 100 mg × 2) eller kombinationsbehandling med peroral rifampicin (300 mg × 2 dgl.) og clindamycin (300 mg × 2 dgl.) (Tabel 2) [4]. Effekten af tetracyclingruppen og kombinationsbehandling med clindamycin/rifampicin er fundet sammenlignelig [18], hvorfor clindamycin/rifampicin kun anvendes i særlige tilfælde. Tetracyclinerne har formentlig en klinisk effekt grundet den bakteriostatiske virkning på anaerobe bakterier samt reduktion i inflammationen igennem suppression af T-celler. Der er dog hos patienter med HS dokumenteret udtalt resistensudvikling over for tetracycliner, clindamycin og rifampicin, hvorfor man bør begrænse hyppige gentagelser af behandlingen [19].

Ved manglende effekt af ovenstående kan der fra dermatologiske hospitalsafdelinger overvejes administration af anti-TNF-α (adalimumab) eller IL-17-hæmmere (secukinumab eller bimekizumab) [8, 9, 20]. Alle tre biologiske lægemidler er godkendt af EMA til behandling af moderat/svær HS. Herudover findes off-label biologiske lægemidler som f.eks. infliximab, ustekinumab, brodalumab og januskinasehæmmere [21].

Endelig findes også klassiske systemiske off-label-behandlinger som f.eks. dapson, roflumilast, metformin m.fl., der anvendes i udvalgte tilfælde, typisk på dermatologiske hospitalsafdelinger.

Systemisk isotretinoin ses ofte anvendt som off-label-behandling af HS [6]. Da litteraturen for anvendelsen af systemisk isotretinoin i HS kun demonstrerer en begrænset effekt og yderligere er rapporteret at kunne forværre HS, bør systemisk isotretinoin kun overvejes, såfremt der også er en svær akneproblematik [4].

Adjuverende behandling

HS er i Danmark relateret til overvægt og rygning, og flere studier har vist en association til sygdomssværhedsgrad [2, 22, 23]. I den forbindelse er det vigtigt, at HS-patienter vejledes i rygereduktion/-ophør og vægttab. Særligt er det demonstreret, at vægttab spiller en stor rolle i at reducere HS-aktiviteten. Det er også beskrevet ved adjuverende vægttabsmedicin med semaglutid [24].

Mange patienter med HS er plaget af stærke smerter fra deres HS-læsioner, hvilket ofte medfører et højt forbrug af smertestillende medicin (paracetamol, NSAID og morphin) [25, 26]. Et tæt samarbejde mellem egen læge og øvrige speciallæger er derfor vigtig for at kontrollere og reducere brugen af potentielt skadelige og vanedannende morfikapræparater.

Kirurgi og andre fysiske behandlinger

Kirurgi i HS-behandlingen spiller en væsentlig rolle med hensyn til at reducere svære kroniske og behandlingsresistente hudforandringer (arvæv). Ved moderat til svær HS ses inflammatoriske og suppurerende tunneller i huden og dybe smertefulde noduli, som kan fremkomme ved intermitterende aktivitet trods systemisk behandling.

Incision og drænage af smertefulde abscesser medfører en øjeblikkelig smertereduktion og kan både udføres på skadestuer og blandt almen-/privatpraktiserende speciallæger. Man bør være opmærksom på, at incision kun er virksom på abscesser (fluktuation ved palpation). De fleste ømme læsioner er inflammerede noduli (små flegmoner), som ikke har gavn af incision, men snarere bør injiceres med triamcinolon.

Hjørnestenen i den kirurgiske tilgang til tunneller i huden er deroofing, hvor »taget« på tunnellen åbnes med enten konventionel kirurgi (skalpel eller saks) eller CO₂-laser, hvor huden efterfølgende lades åben til sårheling. Denne behandling har en umiddelbar kurativ effekt på de behandlede elementer. Stationære noduli kan excideres kirurgisk eller med CO₂-laser. Ofte efterlades området til sekundærheling.

Ved kompliceret HS med mange kommunikerende tunneller, der dækker større områder af huden, f.eks. aksil eller nates, kan større excisioner og evt. delhudstransplantationer overvejes, og dette vil foregå via et samarbejde med plastikkirurgiske afdelinger. Patienter med mistanke om komplicerede perianale fistler henvises til MR-skanning for at visualisere udbredning, og ved kommunikation til tarmen initieres ofte et tæt samarbejde med gastrokirurger, som f.eks. kan anlægge seton eller foretage excision. I den forbindelse bør patienterne samtidig udredes for inflammatorisk tarmsygdom.

Konklusion

HS er associeret med betydelig morbiditet, øget mortalitet og udtalt reduktion i livskvalitet. Samtidig er sygdommen en betydelig behandlingsmæssig udfordring. Et tæt samarbejde imellem kirurgiske og medicinske specialer er derfor ofte nødvendig grundet multiple komorbiditeter. Trods øget fokus på denne kroniske hudsygdom går der fortsat lang tid fra symptomdebut til diagnostik og behandling. Hurtig diagnose er vigtig for at reducere udviklingen af svære kroniske og medicinsk behandlingsresistente forandringer. Fra dermatologisk side udgør bredspektret antibiotika, biologiske lægemidler og kirurgi vigtige faktorer for at reducere aktiviteten i hudsygdommen.