Hiv og kontaktopsporing i Danmark

Introduktion: Rådgivning og kontaktopsporing er en væsentlig del af den forebyggende indsats ved hiv. I Danmark er der ingen overordnet organisering eller monitorering af hiv-kontaktopsporingen, og opsporingens resultater i Danmark er ukendt. Undersøgelsens formål var at beskrive den nuværende organisering og forhold vedrørende kontaktopsporing i Danmark.

Materiale og metoder: Oplysninger blev indhentet ved hjælp af et skema og suppleret med interview. Studiepopulationen var alle konsekutive nydiagnosticerede hiv-positive i perioden 1. juni 2005-1. juni 2006. I denne periode udgjorde denne population 254 personer.

Resultater: Undersøgelsen viste, at der var stor forskel på organiseringen af kontaktopsporing. I alt 123 indexpersoner blev tilbudt kontaktopsporing. Der blev opgivet 2,4 partnere pr. indexperson, opsporet 1,4 partnere pr. indexperson og fundet 0,28 ny hiv-positiv pr. indexperson.

Konklusion: Kontaktopsporing blev udført hos under halvdelen af de nydiagnosticerede hiv-positive. Hver fjerde opsporede partner var hiv-positiv uden at vide det. Kontaktopsporing udføres meget forskelligt på de danske hospitaler. Der er behov for en intensiveret og ensartet kontaktopsporingsindsats.

I Danmark er der ca. 4.500 erkendte hiv-positive [1]. Antallet af nykonstaterede hiv-positive er ca. 250-300 pr. år, og dette tal har været stationært gennem de seneste ti år [1, 2]. Rådgivning og kontaktopsporing er en væsentlig del af den forebyggende indsats ved hiv og andre seksuelt overførbare sygdomme [3]. Formålet med kontaktopsporing er at begrænse den pågældende sygdoms udbredelse i samfundet samt at diagnosticere og om muligt at behandle personer, som ikke er bevidste om sygdommen og derfor ikke har tænkt sig at søge læge. Kontaktopsporing kan udføres efter to principper, som kan kombineres: 1) den hiv-positive (indexpersonen) informerer selv sine kontakter; behandleren opfordrer indexpersonen til at informere nuværende og tidligere partner(e), som kan være i risiko for at være smittet (patient referral), eller 2) lægen eller en anden sundhedsmedarbejder informerer navngivne kontakter (provider referral) [3]. I den overvejende del af litteraturen konkluderes det, at hvis den hiv-positive får hjælp til at foretage kontaktopsporing, er der større sandsynlighed for, at der bliver opgivet og opsporet flere partnere og fundet flere nye hiv-positive, end hvis den hiv-positive foretager kontaktopsporing selv [4-8]. I Danmark er der ingen overordnet organisering eller monitorering af hiv-kontaktopsporingen og opsporingens resultat i Danmark er ukendt [3]. En rapport fra Sundhedsstyrelsen i 2004 viste, at der var stor forskel på, hvordan kontaktopsporing blev udført i de enkelte amter [9]. Der blev efterlyst standardiserede nedskrevne procedurer samt registreringsværktøj til at dokumentere effekten af kontaktopsporing [9]. Undersøgelsens formål var at beskrive den nuværende organisering og forhold vedrørende kontaktopsporing i Danmark.

Materiale og metoder

Designet er et observationelt studie. Projektlederen fik tilladelse til at gennemføre undersøgelsen af afdelingsledelserne på de ni hospitaler, hvor kontaktopsporing foregik (Århus Universitetshospital, Skejby, Regionshospitalet i Herning, Aalborg Sygehus, Sygehuset i Kolding, Odense Universitetshospital, Helsingør Hospital, Bispebjerg Hospital, Rigshospitalet og Hvidovre Hospital). Der blev holdt møde på hver enkelt afdeling inden undersøgelsens påbegyndelse (april 2005) og ved undersøgelsens afslutning (juni 2006). Her deltog det personale, som var ansvarlig for kontaktopsporing. Hver afdeling fik ved undersøgelsens start information om formålet med undersøgelsen, undervisning i at udfylde skemaet og en guide (mappe) om undersøgelsen. Projektlederen sendte informationsbreve og var i telefonisk kontakt med alle hospitalerne flere gange i undersøgelsesperioden.

Studiepopulationen bestod af alle konsekutive nydiagnosticerede hiv-positive på ovennævnte afdelinger i perioden fra den 1. maj 2005 til den 1. juni 2006. Der blev i denne periode anmeldt 254 nydiagnosticerede hiv-positive til Statens Serum Institut (SSI). Heraf var 181 mænd og 73 kvinder.

Til redegørelse af de organisatoriske forhold blev oplysninger indhentet ved hjælp af et skema, som blev udfyldt af de personer, der foretog kontaktopsporing på de enkelte afdelinger. Oplysningerne på skemaet blev suppleret med interview af de samme personer. Der blev sat fokus på forhold som mål og opgaver (afdelingens målsætning og arbejdsopgaver), struktur (ledelsesstruktur, organisering af arbejdet), teknologi/ arbejdsprocedurer (rutiner og arbejdsmetoder) og aktører (personale). De organisatoriske forhold blev afgrænset til den enkelte afdeling.

Data om indexpersonen og de opgivne partnere blev indsamlet ved hjælp af et skema udfyldt af den person, som udførte kontaktopsporing med den hiv-positive og ved en anonymiseret kopi af skemaet »Lovpligtig indberetning af hiv-antistof positive personer«, jf. [10]. Skemaet monitorerede bl.a. antallet af indexpersoner, som ville medvirke til kontaktopsporing, antal opgivne partnere pr. undersøgt indexperson, relation til indexpersonen, antal opsporede partnere, der mødte op, antal partnere, som ikke kunne opspores, antal opsporede partnere, der fik foretaget hiv-test , antal nyfundne hiv-positive af opsporede partnere og relation til opgivne partnere. Data blev returneret til projektlederen efter endt kontaktopsporing og sammenholdt med data fra den lovpligtige indberetning rekvireret fra SSI. Manuelt indsamlede data blev indtastet i indtastningsprogrammer i EpiData udarbejdet af projektlederen [11]. Alle data blev dobbelt indtastet. Data på alle anmeldelser af nydiagnosticerede hiv-positive for projektperioden blev rekvireret fra SSI i Excell-regneark, og analyserne blev foretaget i Stata 8 [12]. Projektlederen brugte samme koder som SSI ved indtastning af kopi af anmeldelserne. Projektet blev godkendt af Datatilsynet og Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt.

Resultater

Der blev dokumenteret kontaktopsporing for 48% af de anmeldte nydiagnosticerede hiv-positive. De 123 indexpersoner, der blev tilbudt kontaktopsporing, var sammenlignelige med de 131 persone r, der ikke blev tilbudt kontaktopsporing, hvad angik køn, alder, sandsynlig smittemåde, smittested, herkomst, aids-diagnose, CD4-tal og hiv-RNA.

Resultat af kontaktopsporing fordelt på hospitaler fremgår af Tabel 1.

Organisation

Kontaktopsporing blev organiseret og udført forskelligt på de enkelte hospitaler, hvilket fremgår af Tabel 2.

Der var ansat hiv-rådgivere på to af hospitalerne. De hyppigste barrierer for at foretage kontaktopsporing var: 1) sprog- og kulturbarrierer og blufærdighedsgrænser ved samtale med personer med anden etnisk baggrund end dansk, 2) samtale med personer (og deres familier), som havde levet et dobbeltliv som biseksuelle, og hvor ægtefællen var blevet hiv-positiv, 3) etiske dilemmaer f.eks. hvis den hiv-positive ikke ønskede at informere sin faste partner/ægtefælle. Der manglede retningslinjer for, hvilke beføjelser personalet havde i forhold til at fortælle partneren om smittestatus, 4) der var ikke afsat tid og resurser til kontaktopsporing, og 5) personalet følte sig ikke uddannet til at varetage opgaven, manglede uddannelse, dokumentationsredskaber og standardiserede retningslinjer til at samtale om kontaktopsporing.

Forløb af kontaktopsporing

Kontaktopsporing blev tilbudt til 123 indexpersoner. Der var 107 indexpersoner, der ville medvirke til kontaktopsporing. Hos de 16 indexpersoner, der ikke ønskede at deltage, var årsagen uoplyst. Der blev i alt opgivet 252 partnere dvs. i gennemsnit 2,4 partnere pr. indexperson, der deltog i kontaktopsporing. De, som var blevet rådgivet om smitteveje, sikker sex, postekspositionsprofylakse (PEP) og § 252 (en hiv-smittet, der udsætter sin partner for smitte med hiv, kan straffes, hvis partneren ikke ved, at der er en risiko for at blive smittet) opgav fire gange så mange partnere pr. indexperson som de, der ikke fik rådgivning om disse emner. Der blev i alt opsporet 155 partnere, dvs. at der i gennemsnit blev opsporet 1,4 partnere pr. indexperson, der deltog i kontaktopsporing. Den primære årsag til, at partnere ikke blev opsporet, var, at personen var bosiddende i udlandet, eller at det drejede sig om anonyme kontakter. De opgivne partneres relation til indexpersonen fremgår af Tabel 3. Resultatet af kontaktopsporing fordelt på hospitalerne fremgår af Tabel 1. Af de opsporede partnere blev 126 (81%) hiv-testet. Der blev i alt fundet 30 nye hiv-positive. Dette var i gennemsnit 0,28 ny hiv-positiv pr. indexperson, der deltog i kontaktopsporing. Der var 12 (40%) af de 30 nye hiv-positive, der påbegyndte antiviral behandling for hiv ved konstatering af hiv-diagnosen.

Diskussion

Undersøgelsen har haft til hensigt at belyse organiseringen af kontaktopsporing i Danmark og at illustrere mulighederne i en systematisk monitorering af kontaktopsporing. Dataene indikerer, at der er forskelle i den måde, dette varetages på i Danmark. Studiet havde ikke til hensigt at studere den afledte effekt heraf, men artiklens data kunne danne grundlag for en sådan undersøgelse.

For hver indexperson, der deltog i kontaktopsporing, blev der i gennemsnit opgivet 2,4 partnere, opsporet 1,4 partnere og fundet 0,28 nye hiv-positive. Det svarede til at finde en ny hiv-positiv efter kontaktopsporing til fire indexpersoner, og at hver fjerde opsporede partner var hiv-positiv uden at vide det. Disse fund var forenelige med fundene i en randomiseret undersøgelse af Landis [13]. Det var primært de personer, indexpersonen havde haft kontakt med for nylig, der kunne opspores, og det var primært ægtefælle/eksægtefælle og nuværende kæreste, der fandtes hiv-positiv. Disse fund underbygges i litteraturen [4, 14, 15]. Dette kunne understrege vigtigheden af, at ægtefælle/eksægtefælle eller nuværende partner informeres om indexpersonens smittestatus og tilbydes en hiv-test. Det kan diskuteres, om de primære resurser til opsporing af partnere skal bruges til at opspore og informere disse. Det så ud til at have en betydning for antallet af opgivne og opsporede partnere og fund af nye hiv-positive, hvis indexpersonen havde fået rådgivning om smitteveje, sikker sex, PEP og § 252. Det kunne underbygge, at det var væsentligt ikke at betragte rådgivning og kontaktopsporing som adskilte samtaler, men at rådgivning var en forudsætning for en positiv effekt af kontaktopsporing. På et hospital tog hiv-rådgiveren ud til de praktiserende læger ved afgivelse af et hiv-positivt svar. En undersøgelse blandt praktiserende læger i Danmark viste, at de ønskede et samarbejde med en erfaren rådgiver [14]. Der, hvor der var ansat hiv-rådgivere (hospital 1 og hospital 7), afspejlede det sig positivt i antallet af indexpersoner, der havde fået tilbudt kontaktopsporing, og antallet af opgivne og opsporede partnere.

Der var dokumentation for, at 48% fik tilbud om hjælp til kontaktopsporing. I en ny undersøgelse publiceret af patientforeningen Hiv-Danmark i oktober 2007 oplyste 40% af de hiv-positive, at de ikke var blevet talt med om kontaktop-sporing [16]. Litteraturen viste, at en positiv effekt af kontaktopsporing afhang af, om behandleren var uddannet og havde erfaring på området [4, 14, 15, 16, 17]. I nærværende undersøgelse gav personalet udtryk for, at faktorer som resurser, uddannelse og undervisning ville kunne være med til at optimere kontaktopsporing.

Denne undersøgelse har visse begrænsninger. Antallet af hiv-positive, der blev tilbudt kontaktopsporing, kunne i praksis være højere, da nogle hospitaler oplyste, at de pga. få resurser ikke havde tid til at dokumentere det på undersøgelsens skema. Den hiv-positive kan selv have informeret nuværende eller tidligere partnere. Populationen af hiv-positive varierer på de enkelte hospitaler, hvorfor det f.eks. kan være sværere at foretage kontaktopsporing på de steder, hvor der er mange intravenøse misbugere.

Vores konklusion er, at rådgivning og kontaktopsporing er en væsentlig del af den forebyggende indsats ved hiv for at begrænse hiv-smittespredning. Kontaktopsporingen medfører også, at flere får stillet diagnosen og dermed får gavn af antiretroviral behandling på et tidligere tidspunkt, end hvis de først blev diagnosticeret når aids-diagnosen blev stillet.

Sundhedsstyrelsen har i oktober 2007 udgivet vejledningen »Sundhedsfremmende og smitteforebyggende rådgivning af mennesker, der findes hiv-smittede - Råd til sundhedspersonalet« [19]. Her er det udviklede skema til monitorering af kontaktopsporing fra denne undersøgelse publiceret, og det anbefales at bruge det til at få overblik over og styr på opsporingsprocessen.

Forskellene i organisation af kontaktopsporing gjorde, at der ikke var samme tilbud om rådgivning og kontaktopsporing til alle nydiagnosticerede i Danmark. Der er behov for en intensiveret og ensartet indsats i kontaktopsporing.

Summary

HIV and partner notification in Denmark:

Ugeskr Læger 2008;170(37):2877-2880

INTRODUCTION: Counselling and partner notification play significant roles in the prevention of HIV. In Denmark, there is no overall strategy or monitoring concerning partner notification and the results of partner notification are unknown. The primary purposes of the study were to describe the present organisation and conditions concerning partner notification in Denmark.

Materials and methods: SPAN> Information about organizational factors was collected through a questionnaire and supplementary interviews. The study population was all consecutive, newly-diagnosed HIV positive persons in the period from 1 May 2005 to 1 June 2006. During this period 254 were diagnosed with HIV.

Results: The study showed significant differences in the organisation of partner notification. A total of 123 index cases were offered partner notification. The stated number of partners per index case was 2.4, and 1.4 partners were traced per index case and 0.28 new HIV positives were found per index case.

Conclusion: Partner notification was offered to approximately half of the newly-diagnosed HIV positives. Partner notification is carried out very differently in Danish hospitals. Every fourth traced partner was HIV positive without knowing it. A more intensive and uniform effort with regard to partner notification is necessary.

Lotte Ø. Rodkjær, Infektionsmedicinsk afdeling Q, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus. E-mail: ROL@sks.aaa.dk

Antaget: 17. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Afdelingslæge Susan Cowan, Statens Serum Institut, takkes for ud-træk af data og drøftelse af projektet. Tak til Forskningspuljen, Århus Universitetshospital, Skejby og Vestdansk Sundhedsvidenskabeligt Forskningsforum, Aarhus Universitet, for økonomisk støtte til projektet.