Hjerneabscesser forårsaget af Nocardia farcinica hos en nyretransplanteret mand

Nocardia-bakterien er en saprofyt og en vigtig del af den normale mikroflora i jord og vand i hele verden. Det er en aerob, svag syrefast, grampositiv, forgrenet stav, der kan forårsage lokal eller systemisk infektion hos hovedsageligt immunsupprimerede personer [1-4].

Smitte sker oftest ved inhalation eller traumatisk inokulation i huden. Hovedparten af patienterne med nocardiose har lungeinfektion, men ekstrapulmonal nocardiose omfatter bl.a. infektion i centralnervesystemet (CNS) [1, 3, 4], hvilket oftest viser sig ved feber og symptomer på øget intrakranialt tryk pga. en eller flere hjerneabscesser [2-4]. Der findes over 50 arter af Nocardia, men disseminering af infektion ses hyppigst ved N. farcinica [1].

Nocardiose er en sjælden diagnose. I perioden 2007-2016 blev der kun fundet Nocardia i prøver fra
14 patienter på de klinisk mikrobiologiske afdelinger på Hvidovre og Herlev Hospital. Empirisk antibiotikaterapi vil ofte ikke dække for Nocardia, og korrekt diagnostik er derfor vigtig.

SYGEHISTORIE

En 52-årig mand af pakistansk oprindelse var blevet nyretransplanteret i 1996 pga. kronisk nefropati og var i immunsupprimerende behandling med mycophenolatmofetil og prednisolon. Han henvendte sig efter fire ugers smerter i nakken med ledsagende hovedpine, kulderystelser og smerter i venstre øje samt tiltagende sløret syn. Oftalmoskopi havde vist et hvidligt infiltrat med hæmoragier på venstre nethinde, og han blev derfor indlagt til systemisk behandling på mistanke om
Cytomegalovirus-retinitis. Ved indlæggelsen havde
han et cushingoidt udseende, et blodtryk på 187/113 mmHg og ingen fokalneurologiske udfald. Biokemisk var der leukocytose og et C-reaktivt protein-niveau på 50 mg/l. Han blev behandlet med ganciclovir for sin mulige Cytomegalovirus-retinitis, og på mistanke om CNS-infektion blev der desuden foretaget lumbalpunktur. Cerebrospinalvæsken viste 14 celler og let forhøjet spinalproteinniveau, men mikroskopien var negativ. CD4-tallet var 404 × 10⁶/l (referenceværdi: 340-1.700 × 10⁶/l) og Cytomegalovirus-polymerasekædereaktion (PCR) på blod viste 300 kopier/ml, hvilket talte imod en Cytomegalovirus-infektion. For at komme diagnosen nærmere blev der lavet flere diagnostiske test, inklusive PCR på spinalvæske for Enterovirus, JC virus, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, herpes simplex-virus, varicella-zoster-virus og 16S, som er en metode til detektion og identifikation af bakterier baseret på genotypning af DNA, som koder for det ribosomale 16S-subunit vha. universelle primere, for at lede efter bakterielt DNA. Serum blev testet for antistoffer mod
T. gondii, Treponema pallidum og Crypto-coccus. Alle
testene var negative.

Efterhånden fik patienten ukontrollerede tremorbevægelser i ekstremiteterne og balancebesvær. En MR-skanning af cerebrum blev udført og viste udbredte mikroabscesser i hele cerebrum inklusive områder med store konglomerater af abscesser (Figur 1). Samtidig viste en bloddyrkning på fjerde dyrkningsdøgn vækst af N. farcinica, og patienten blev sat i behandling med i.v.-givet meropenem 1 g × 2 og i.v.-givet sulfametoxazol med trimetoprim 5-10 mg/kg. Efter fire uger skiftedes til peroral behandling med sulfametoxazol med trimetoprim. Dosis var lavere end normalt, fordi patienten havde nedsat nyrefunktion med en glomerulær filtrationsrate på 11 ml/min. Patienten blev efter udskrivelsen fulgt ambulant.

DISKUSSION

CNS-nocardiose er en sjælden, men vigtig differentialdiagnose hos immunsupprimerede, hvor man har mistanke om CNS-infektion. Andre mulige agenser, som vores patient også blev undersøgt for, er toksoplasmose, kryptokokker, tb, syfilis m.fl. Der blev i udredningen taget otte bloddyrkningskolber, heraf blev én positiv. Ved dyrkning i klinisk materiale varierer dyrkningslængden for en positiv prøve fra to dage til to uger [3]. I en bloddyrkningskolbe er mediet optimeret til hurtig vækst og vil blive positivt inden for de første 2-5 dage. På de fleste mikrobiologiske afdelinger dyrkes blodprøverne i 4,5-6 dage, hvilket derfor burde være tilstrækkeligt til at fremdyrke Nocardia.

De fleste Nocardia-stammer er resistente over for penicilliner med betalaktamasehæmmere [3]. Sulfa-metoxazol med trimetoprim har længe været en væsentlig del af behandlingen af Nocardia, og resistens herfor er sjælden. I dag behandler man oftest med kombinationsterapi; primært i tilfælde af, at sulfametoxazol med trimetoprim ikke tåles pga. bivirkninger. Linezo-lid, amikacin, ceftriaxon og carbapenemer er stoffer, der ofte kan bruges, men der kan være resistens [3]. Følsomhedsbestemmelse inden behandling er derfor yderst relevant.

Isolatet fra patienten i sygehistorien blev testet og fundet følsomt for meropenem og sulfametoxazol med trimetoprim. Behandlingsvarigheden blev sat til et år, da patienter med CNS-nocardiose bør behandles i minimum 12 mdr. for at hindre relaps [4].

Der er i litteraturen beskrevet tilfælde, hvor øjeninvolvering af Nocardia er set ved dissemineret infektion [5]. Sandsynligvis var Nocardia endogen endoftalmitis forklaringen på patientens øjenbaggrundsforandringer.

Korrespondance: Michaela Tinggaard.
E-mail: michaela.tinggaard@regionh.dk

Antaget: 12. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. juni 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Gitte Kronborg takkes for gennemlæsning.